Reclami e ricorsi
Vogliamo che tu sia soddisfatto dei servizi che ricevi da Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan e dai nostri fornitori. Se non sei soddisfatto, puoi presentare un reclamo o fare ricorso.
Reclami
Un reclamo è un reclamo relativo a qualsiasi questione diversa da un servizio o articolo negato, ridotto o interrotto.
Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan prende molto sul serio le lamentele dei membri. Vogliamo sapere cosa c'è che non va in modo da poter migliorare i nostri servizi. Se hai un reclamo su un fornitore o sulla qualità delle cure o dei servizi che hai ricevuto, dovresti farcelo sapere immediatamente. Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan ha procedure speciali in atto per aiutare i membri che presentano reclami. Faremo del nostro meglio per rispondere alle tue domande o aiutarti a risolvere la tua preoccupazione. Presentare un reclamo non influirà sui servizi sanitari o sulla copertura dei sussidi.
Questi sono esempi di quando potresti voler presentare un reclamo.
- Il tuo fornitore o un membro dello staff dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan non ha rispettato i tuoi diritti.
- Hai avuto problemi a ottenere un appuntamento con il tuo fornitore in un periodo di tempo adeguato.
- Non eri soddisfatto della qualità delle cure o dei trattamenti che hai ricevuto.
- Il tuo fornitore o un membro dello staff dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan è stato scortese con te.
- Il tuo fornitore o un membro dello staff dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan era insensibile ai tuoi bisogni culturali o ad altri bisogni speciali che potresti avere.
Puoi presentare il tuo reclamo al telefono chiamando i Servizi per i membri al numero 866-212-2851. Puoi anche presentare il tuo reclamo per iscritto via mail o fax a:
Etna salute migliore
Attn: Dipartimento Reclami e Appelli
333 West Wacker Drive, fermata posta F646
Chicago, Il 60606
Fax: 1-855-545-5196
Nella lettera di reclamo, forniscici quante più informazioni possibili. Ad esempio, includi la data e il luogo in cui è avvenuto l'incidente, i nomi delle persone coinvolte e i dettagli sull'accaduto. Assicurati di includere il tuo nome e il tuo numero ID membro. Puoi chiederci di aiutarti a presentare il tuo reclamo chiamando i Servizi per i membri al numero 866-212-2851.
Se non parli inglese, possiamo fornirti un interprete senza alcun costo per te. Si prega di includere questa richiesta quando si presenta il reclamo. Se hai problemi di udito, chiama l'Illinois Relay al 711.
In qualsiasi momento durante il processo di reclamo, puoi chiedere a qualcuno che conosci di rappresentarti o di agire per tuo conto. Questa persona sarà il tuo rappresentante. Se decidi che qualcuno ti rappresenti o agisca per te, informa Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan per iscritto il nome del tuo rappresentante e le sue informazioni di contatto.
Cercheremo di risolvere immediatamente il tuo reclamo. Se non possiamo, andrà al nostro Comitato per i reclami. Potremmo contattarti per ulteriori informazioni. Il Comitato per i reclami farà una raccomandazione entro sessanta (60) giorni di calendario dalla data in cui hai presentato il tuo reclamo. Riceverai una lettera da Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan con la nostra risoluzione.
Appelli
Potresti non essere d'accordo con una decisione o un'azione presa da Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan sui tuoi servizi o su un articolo che hai richiesto. Un appello è un modo per chiedere una revisione delle nostre azioni. È possibile presentare ricorso entro sessanta (60) giorni di calendario dalla data indicata nel nostro modulo Avviso di azione. Se desideri che i tuoi servizi rimangano gli stessi mentre fai ricorso, devi dirlo quando fai ricorso e devi presentare ricorso entro e non oltre dieci (10) giorni di calendario dalla data indicata nel nostro modulo Avviso di azione. L'elenco seguente include esempi di quando potresti voler presentare un ricorso.
- Non approvare o pagare un servizio o un articolo richiesto dal tuo fornitore
- Interruzione di un servizio che è stato approvato in precedenza
- Non fornendo il servizio o gli articoli in modo tempestivo
- Non informarti del tuo diritto alla libertà di scelta dei fornitori
- Non approvi un servizio per te perché non era nella nostra rete
Se decidiamo che un servizio o un articolo richiesto non può essere approvato, o se un servizio viene ridotto o interrotto, riceverai una lettera di avviso di azione da parte nostra. Questa lettera ti dirà quanto segue:
- Quale azione è stata intrapresa e il motivo
- Il tuo diritto di presentare ricorso e come farlo
- Il tuo diritto di chiedere un'udienza fieristica statale e come farlo
- Il tuo diritto in alcune circostanze di chiedere un ricorso accelerato e come farlo
- Il tuo diritto di chiedere di avere benefici continua durante il tuo ricorso, come farlo e quando potresti dover pagare per i servizi
Ecco due modi per presentare ricorso.
1) Chiama i servizi per i membri al numero 866-212-2851. Se presenti un ricorso per telefono, devi seguirlo con una richiesta di ricorso scritta e firmata.
2) Invia per posta o fax la tua richiesta scritta di ricorso a:
Etna salute migliore
Attn: Dipartimento Reclami e Appelli
One South Wacker Drive, fermata posta F646
Chicago, Il 60606
Fax: 1-855-545-5196
Se non parli inglese, possiamo fornirti un interprete senza alcun costo per te. Si prega di includere questa richiesta quando si presenta il ricorso. Se hai problemi di udito, chiama l'Illinois Relay al 711.
Qualcuno può aiutarti con la procedura di ricorso?
Hai diverse opzioni per l'assistenza. Potresti:
- Chiedi a qualcuno che conosci di aiutarti a rappresentarti. Potrebbe essere il tuo medico di base o un familiare, per esempio.
- Scegli di essere rappresentato da un professionista legale.
- Se sei in Esenzione per disabilità, Esonero per lesioni cerebrali traumatiche o Esenzione dall'HIV/AIDS, puoi anche contattare il CAP (Programma di assistenza ai clienti) per richiedere la loro assistenza al numero 1-800-641-3929 (Voce) o 1-888-460 -5111 (TTY).
Per nominare qualcuno che ti rappresenti: 1) inviaci una lettera informandoci che desideri che qualcun altro ti rappresenti e includi nella lettera le sue informazioni di contatto oppure, 2) compila il modulo di ricorso del rappresentante autorizzato. È possibile trovare questo modulo sul nostro sito Web all'indirizzo: www.aetnabetterhealth.com/illinois.
Processo di ricorso
Ti invieremo una lettera di conferma entro tre (3) giorni lavorativi dicendo che abbiamo ricevuto il tuo ricorso. Ti diremo se abbiamo bisogno di ulteriori informazioni e come fornirci tali informazioni di persona o per iscritto.
Un fornitore con specialità identiche o simili a quelle del tuo fornitore di cure esaminerà il tuo ricorso. Non sarà lo stesso fornitore che ha preso la decisione originale di negare, ridurre o interrompere il servizio medico.
Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan ti invierà la nostra decisione per iscritto entro quindici (15) giorni lavorativi dalla data in cui abbiamo ricevuto la tua richiesta di ricorso. Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan può richiedere un'estensione fino a quattordici (14) giorni di calendario in più per prendere una decisione sul tuo caso se abbiamo bisogno di ottenere maggiori informazioni prima di prendere una decisione. Puoi anche chiederci una proroga, se hai bisogno di più tempo per ottenere documenti aggiuntivi a sostegno del tuo ricorso.
Ti chiameremo per comunicarti la nostra decisione e invieremo a te e al tuo rappresentante autorizzato l'avviso di decisione. L'avviso di decisione ti dirà cosa faremo e perché.
Se la decisione sull'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plans è d'accordo con l'avviso di azione, potresti dover pagare il costo dei servizi che hai ricevuto durante la revisione del ricorso. Se la decisione sui piani sanitari per la famiglia di Aetna Better Health of Illinois non è d'accordo con l'avviso di azione, approveremo l'avvio immediato dei servizi.
Cose da tenere a mente durante il processo di ricorso:
- In qualsiasi momento, puoi fornirci ulteriori informazioni sul tuo ricorso, se necessario.
- Hai la possibilità di vedere il tuo fascicolo di ricorso.
- Hai la possibilità di essere presente quando Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan esaminerà il tuo ricorso.
Come puoi accelerare il tuo ricorso?
Se tu o il tuo fornitore ritenete che il nostro lasso di tempo standard di quindici (15) giorni lavorativi per prendere una decisione sul vostro ricorso metterà seriamente a repentaglio la vostra vita o la vostra salute, potete richiedere un ricorso accelerato scrivendoci o chiamandoci. Se ci scrivi, includi il tuo nome, numero ID membro, la data della tua lettera di avviso di azione, informazioni sul tuo caso e perché stai chiedendo il ricorso accelerato. Ti faremo sapere entro ventiquattro (24) ore se avremo bisogno di ulteriori informazioni. Una volta fornite tutte le informazioni, ti chiameremo entro ventiquattro (24) ore per informarti della nostra decisione e invieremo anche a te e al tuo rappresentante autorizzato l'Avviso di decisione.
Come ritirare un ricorso?
Hai il diritto di ritirare il tuo ricorso per qualsiasi motivo, in qualsiasi momento, durante la procedura di ricorso. Tuttavia, tu o il tuo rappresentante autorizzato dovete farlo per iscritto, utilizzando lo stesso indirizzo utilizzato per presentare il ricorso. Il ritiro del ricorso interromperà il processo di ricorso e non verrà presa alcuna decisione da parte nostra sulla tua richiesta di ricorso.
Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan riconoscerà il ritiro del tuo ricorso inviando un avviso a te o al tuo rappresentante autorizzato. Se hai bisogno di ulteriori informazioni sul ritiro del tuo ricorso, chiama Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan al numero 866-212-2851.
Cosa succede dopo?
Dopo aver ricevuto per iscritto l'avviso di decisione sull'appello dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, non è necessario intraprendere alcuna azione e il fascicolo di ricorso verrà archiviato. Tuttavia, se non sei d'accordo con la decisione presa sul tuo ricorso, puoi agire chiedendo un ricorso in udienza di stato e/o chiedendo una revisione esterna del tuo ricorso entro trenta (30) giorni di calendario dalla data dell'avviso di decisione . Puoi scegliere di chiedere sia un ricorso in udienza statale che una revisione esterna oppure puoi scegliere di richiederne solo uno.
Audizione alla Fiera di Stato
Se si sceglie, è possibile richiedere un ricorso in udienza per lo Stato entro trenta (30) giorni di calendario dalla data dell'avviso di decisione, ma è necessario richiedere un ricorso per un'udienza per lo Stato entro dieci (10) giorni di calendario dalla data indicata nell'avviso di decisione. Avviso di decisione se si desidera continuare i propri servizi. Se non vinci questo ricorso, potresti essere responsabile del pagamento di questi servizi forniti durante la procedura di ricorso.
All'udienza della fiera statale, proprio come durante il processo di ricorso per il piano sanitario familiare di Aetna Better Health of Illinois, puoi chiedere a qualcuno di rappresentarti, come un avvocato o far parlare un parente o un amico per te.
Puoi chiedere un'udienza alla Fiera di Stato in uno dei seguenti modi:
- Il tuo Centro risorse per la comunità familiare locale può fornirti un modulo di ricorso per richiedere un'udienza per la Fiera dello Stato e ti aiuterà a compilarlo, se lo desideri.
- Se si desidera presentare un ricorso statale per un'udienza imparziale in relazione ai propri servizi o articoli medici, o ai servizi di esenzione per gli anziani (Programma di assistenza comunitaria (CCP)), inviare la richiesta per iscritto a:
Dipartimento dell'Illinois
Servizi sanitari e familiari
Ufficio delle udienze amministrative
401 S Clinton Street, 6° piano
Chicago, IL 60607
Fax: (312) 793-2005
Oppure puoi chiamare il numero (855) 418-4421, TTY: (800) 526-5812
- Se si desidera presentare un ricorso per l'udienza equo dello Stato relativo ai servizi di rinuncia alle persone con disabilità, servizi di rinuncia a lesioni cerebrali traumatiche, servizi di rinuncia all'HIV/AIDS o qualsiasi servizio del programma di servizi domestici (HSP), inviare la richiesta per iscritto a:
Dipartimento dell'Illinois
Servizi Umani
Ufficio delle udienze
401 S Clinton Street, 6° piano
Chicago, IL 60607
Fax: (312) 793-8573
Oppure puoi chiamare il numero (800) 435-0774, TTY: (877) 734-7429
Processo di udienza della Fiera di Stato
L'audizione sarà condotta da un consigliere di udienza imparziale autorizzato a condurre le udienze della fiera statale. Riceverai una lettera dall'ufficio delle udienze competente che ti informa della data, dell'ora e del luogo dell'udienza. Questa lettera fornirà anche informazioni sull'udienza. È importante leggere attentamente questa lettera.
Almeno tre (3) giorni lavorativi prima dell'udienza, riceverai informazioni da Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan. Ciò includerà tutte le prove che presenteremo all'udienza. Questo sarà inviato anche al consigliere-auditore imparziale. Devi fornire tutte le prove che presenterai all'udienza all'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan e all'auditor imparziale almeno tre (3) giorni lavorativi prima dell'udienza. Ciò include un elenco di tutti i testimoni che compariranno per tuo conto, nonché tutti i documenti che utilizzerai per supportare il tuo ricorso.
Dovrai notificare all'Ufficio delle udienze competente qualsiasi sistemazione di cui potresti aver bisogno. La tua udienza può essere condotta al telefono. Assicurati di fornire il miglior numero di telefono per contattarti durante l'orario di lavoro nella tua richiesta di udienza alla Fiera dello Stato. L'udienza può essere registrata.
Continuazione o rinvio
È possibile richiedere la prosecuzione dell'udienza o un rinvio prima dell'udienza, che può essere concesso se sussiste una giusta causa. Se il consigliere-auditore imparziale è d'accordo, tu e tutte le parti del ricorso sarete informati per iscritto di una nuova data, ora e luogo. Il termine per il completamento del processo di ricorso sarà prorogato per la durata della prosecuzione o del rinvio.
Mancata partecipazione all'udienza
Il tuo ricorso sarà respinto se tu, o il tuo rappresentante autorizzato, non ti presenti in udienza all'ora, alla data e al luogo indicati nell'avviso e non hai chiesto il rinvio per iscritto. Se la tua udienza si svolge telefonicamente, il tuo ricorso sarà respinto se non rispondi al telefono all'ora prevista per il ricorso. Un avviso di rigetto sarà inviato a tutte le parti in appello.
La tua udienza può essere riprogrammata, se ce lo comunichi entro dieci (10) giorni di calendario dalla data in cui hai ricevuto l'Avviso di licenziamento, se il motivo della tua mancata comparizione è stato:
- Una morte in famiglia
- Lesioni personali o malattie che ragionevolmente vieterebbero la tua apparizione
- Un'emergenza improvvisa e inaspettata
Se l'udienza di ricorso viene riprogrammata, l'Ufficio delle udienze invierà a te o al tuo rappresentante autorizzato una lettera di riprogrammazione dell'udienza con copia a tutte le parti del ricorso.
Se neghiamo la tua richiesta di ripristinare la tua udienza, riceverai una lettera per posta che ti informa del nostro diniego.
La decisione dell'udienza fieristica dello Stato
Una Decisione Amministrativa Finale sarà inviata a Lei ea tutte le parti interessate per iscritto dall'Ufficio delle Udienze competente. Questa decisione amministrativa finale è rivedibile solo attraverso i tribunali circoscrizionali dello Stato dell'Illinois. Il tempo concesso dalla Circuit Court per la presentazione di tale revisione può essere inferiore a trentacinque (35) giorni dalla data di questa lettera. In caso di domande, si prega di chiamare l'Ufficio dell'udienza.
Revisione esterna (solo per servizi medici)
Entro trenta (30) giorni di calendario dalla data dell'Avviso di decisione sull'appello dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, puoi scegliere di chiedere una revisione da parte di qualcuno al di fuori dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan. Questa è chiamata revisione esterna. Il revisore esterno deve soddisfare i seguenti requisiti:
- Fornitore certificato dal consiglio con la stessa specialità o simile del tuo fornitore di cure
- Attualmente praticante
- Non avere alcun interesse finanziario nella decisione
- Non ti conosco e non conoscerà la tua identità durante la revisione
La revisione esterna non è disponibile per i ricorsi relativi ai servizi ricevuti tramite l'Esenzione per gli anziani; Esonero persone con disabilità; Esonero da lesioni cerebrali traumatiche; Esonero dall'HIV/AIDS; o il programma di servizi per la casa.
La tua lettera deve richiedere una revisione esterna di tale azione e deve essere inviata a:
Etna salute migliore
Attn: Dipartimento Reclami e Appelli
One South Wacker Drive, fermata posta F646
Chicago, Il 60606
Fax: 1-855-545-5196
Cosa succede dopo?
- Esamineremo la tua richiesta per vedere se soddisfa i requisiti per la revisione esterna. Abbiamo cinque (5) giorni lavorativi per farlo. Ti invieremo una lettera per informarti se la tua richiesta soddisfa questi requisiti. Se la tua richiesta soddisfa i requisiti, la lettera riporterà il nome del revisore esterno.
- Hai cinque (5) giorni lavorativi dalla lettera che ti inviamo per inviare qualsiasi informazione aggiuntiva sulla tua richiesta al revisore esterno.
Il revisore esterno invierà a te e/o al tuo rappresentante e Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan una lettera con la loro decisione entro cinque (5) giorni di calendario dalla ricezione di tutte le informazioni necessarie per completare la revisione.
Revisione esterna accelerata
Se il normale periodo di tempo per una revisione esterna potrebbe mettere a repentaglio la tua vita o la tua salute, tu o il tuo rappresentante potete chiedere una revisione esterna accelerata. Puoi farlo per telefono o per iscritto. Per richiedere una revisione esterna accelerata al telefono, chiama i servizi per i membri al numero verde 866-212-2851. Per chiedere per iscritto, inviaci una lettera all'indirizzo sotto riportato. Puoi chiedere solo una (1) volta per una revisione esterna su un'azione specifica. La tua lettera deve chiedere una revisione esterna di tale azione.
Etna salute migliore
Attn: Dipartimento Reclami e Appelli
One South Wacker Drive, fermata posta F646
Chicago, Il 60606
Cosa succede dopo?
- Una volta ricevuta la telefonata o la lettera che richiede una revisione esterna accelerata, esamineremo immediatamente la tua richiesta per vedere se si qualifica per una revisione esterna accelerata. In tal caso, contatteremo te o il tuo rappresentante per fornirti il nome del revisore.
- Invieremo anche le informazioni necessarie al revisore esterno in modo che possa iniziare la revisione.
- Non appena le tue condizioni di salute lo richiedono, ma non più di due (2) giorni lavorativi dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, il revisore esterno prenderà una decisione sulla tua richiesta. Faranno sapere a te e/o al tuo rappresentante e al piano sanitario familiare di Aetna Better Health of Illinois qual è la loro decisione verbalmente. Seguiranno anche con una lettera a te e/o al tuo rappresentante e Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan con la decisione entro quarantotto (48) ore.
Come posso contattare Aetna Better Health in Illinois
- E-mail. Puoi inviarci un'e-mail a: [email protected]
- Posta. Puoi raggiungerci al nostro indirizzo: 3200 Highland Avenue, MC F648. Downers Grove, IL 60515.
- Telefono. Puoi chiamarci al numero: 1-866-329-4701 (TTY: 711), dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 17:00.
Che tipo di piano è Aetna Better Health of Illinois
Aetna Better Health® dell'Illinois. IlliniCare è ora Aetna Better Health of Illinois. Siamo un piano Medicaid impegnato ad aiutare le persone nel loro percorso verso una salute migliore.
Come posso contattare Medicaid in Illinois
Per ottenere maggiori informazioni sulla richiesta di Medicaid, contattare la linea diretta sui benefici per la salute al numero 1-800-843-6154 . Gli utenti TTY possono chiamare il numero 855-889-4326. Per ulteriori informazioni sull'Illinois Medicaid, visitare il Dipartimento dei servizi sanitari e familiari.
È IlliniCare Medicaid
Il piano Medicaid dell'Illinois di Centene si chiama IlliniCare Health Plan, Inc.