Reclami non part-part D Medicare-Medicaid, decisioni di copertura e ricorsi

Aetna Better Health Premier Plan e i nostri fornitori convenzionati sono responsabili della risoluzione tempestiva di eventuali controversie tra entrambe le parti. Le controversie sono risolte secondo i termini del nostro accordo contrattuale. Non ci saranno interruzioni o interferenze con la fornitura di servizi agli iscritti a seguito di controversie.

Il rappresentante dei Servizi del tuo fornitore è a disposizione per discutere di qualsiasi insoddisfazione per una decisione basata su questa politica e disposizioni contrattuali, comprese le controversie sui reclami.

In caso di controversia relativa a un reclamo, ti verrà richiesto di compilare e inviare il modulo Controversia del fornitore e tutta la documentazione di supporto appropriata al dipartimento Servizi del fornitore. Le controversie incomplete prive di tutti i moduli e la documentazione richiesti verranno restituiti al fornitore non elaborati. Assicurati di includere tutte le informazioni richieste come identificate nel modulo. Le contestazioni devono essere inviate a:

AETNA MIGLIORE SALUTE PREMIER PLAN

Casella postale 982963

El Paso, TX 79998

Quando un reclamo viene rifiutato per un articolo/servizio che è coperto solo da Medicare, o sia da Medicare che da Medicaid, i fornitori non convenzionati hanno il diritto di richiedere un ricorso per reclamo di un fornitore non contraente. I ricorsi per reclami di fornitori non appaltanti devono essere presentati per iscritto con un modulo di esonero da responsabilità compilato entro 60 giorni di calendario dall'avviso di rimessa. Si prega di contattare il rappresentante delle relazioni con i fornitori per una copia del modulo. Il modulo di ricorso per reclamo non-PAR può essere trovato qui .

Se un fornitore non contraente non è d'accordo con un pagamento su una richiesta presentata per un articolo/servizio coperto solo da Medicare o da entrambi Medicare e Medicaid, il fornitore non partecipante ha il diritto di richiedere una controversia di pagamento del fornitore non contraente. Le controversie sui pagamenti dei fornitori non partecipanti devono essere presentate per iscritto, con la documentazione di supporto in cui si afferma che dovrebbero ricevere un pagamento diverso in base a Medicare originale, entro 60 giorni di calendario dall'avviso di rimessa.

Se il fornitore rimane in disaccordo con la decisione sulla controversia di pagamento del fornitore non partecipante, il fornitore può presentare una richiesta scritta per la revisione dell'entità di revisione indipendente (IRE) entro 180 giorni di calendario dall'avviso di rimessa. La lettera di decisione sulla controversia di pagamento del fornitore non contraente fornisce informazioni su come richiedere una revisione IRE. L'IRE evaderà la richiesta entro 60 giorni di calendario dal ricevimento e comunicherà a tutte le parti la propria decisione in merito al ricorso. In caso di annullamento della decisione, eseguiamo la decisione entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della notifica della decisione da parte dell'IRE. Il modulo di ricorso per reclamo non-PAR può essere trovato qui .

Sia i fornitori della rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente all'Aetna Better Health Premier Plan in merito alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative.

Il dipartimento Appelli e Reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami dei fornitori.

Entro tre giorni lavorativi verrà inviata una lettera di conferma che riassume il reclamo e includerà le istruzioni su come:

• Revisionare il reclamo entro il termine specificato nella lettera di conferma
• Ritira un reclamo in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato per i reclami

Se il reclamo richiede la ricerca o l'input di un altro dipartimento, il dipartimento Appelli e reclami inoltrerà le informazioni al dipartimento interessato e si coordinerà con il dipartimento interessato per ricercare a fondo ogni reclamo utilizzando le disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali applicabili e le politiche scritte di Aetna Better Healths e procedure, raccogliendo fatti pertinenti da tutte le parti. Il reclamo, con tutte le ricerche incluse, sarà presentato al Comitato per i reclami per la decisione. Se il reclamo è correlato a un problema clinico, il Comitato per i reclami includerà un fornitore che ha la stessa specialità o una simile. Il Comitato Reclami prenderà in considerazione le informazioni aggiuntive e risolverà il reclamo entro 45 giorni lavorativi.

Aetna Better Health Premier Plan comunicherà la sua decisione via telefono, e-mail o fax entro 2 giorni lavorativi dalla decisione, o per iscritto se richiesto entro 10 giorni di calendario dalla data della decisione.

Sia i fornitori di rete che quelli esterni alla rete possono presentare ricorso quando Aetna Better Health Premier Plan nega prematuramente una richiesta di copertura o non emette una decisione su una richiesta di copertura in modo tempestivo.

In caso di rifiuto della copertura totale o parziale per un articolo/servizio coperto solo da Medicaid, il fornitore avrà anche la possibilità di richiedere un ricorso tramite l'agenzia statale dopo il completamento della procedura di ricorso del piano.

Quando il fornitore presenta un ricorso per conto del membro o richiede un ricorso accelerato, il ricorso verrà elaborato come ricorso del membro e soggetto ai requisiti della politica di ricorso del membro.

Il dipartimento Appelli e Reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami dei fornitori.

I ricorsi del fornitore per decisioni intempestive vengono riconosciuti entro 3 giorni lavorativi ed elaborati entro 45 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di ricorso. La notifica della decisione viene effettuata tramite telefono, e-mail, fax o posta entro 2 giorni lavorativi dalla decisione.

Panoramica
Prendiamo molto sul serio reclami e ricorsi. Vogliamo sapere cosa c'è che non va in modo da poter migliorare i nostri servizi. Gli iscritti possono presentare un reclamo o presentare ricorso se non sono soddisfatti. Un provider di rete può agire per conto di un iscritto con il consenso scritto degli iscritti. Con tale autorizzazione, il fornitore può presentare un reclamo o richiedere un ricorso, un'udienza statale, un'entità di revisione indipendente (IRE), un giudice di diritto amministrativo (ALJ), una revisione del Medicare Appeals Council (MAC) o una revisione giudiziaria , a seconda del caso.

Informiamo gli iscritti e i fornitori dei reclami, dei ricorsi, delle procedure di udienza equo dello Stato, IRE, ALJ, MAC e di revisione giudiziaria. Queste informazioni sono contenute anche nel manuale per l'iscrizione e nel manuale del fornitore. Quando richiesto, diamo agli iscritti un'assistenza ragionevole nella compilazione dei moduli e nell'adozione di altri passaggi procedurali. La nostra assistenza include, ma non si limita a, servizi di interpretariato, formati alternativi e numeri verdi con capacità TTY/TTD e interprete adeguate.

Reclami degli iscritti
Gli iscritti hanno il diritto di presentare un reclamo se hanno un problema o una preoccupazione in merito alle cure o ai servizi che hanno ricevuto. Il processo di reclamo viene utilizzato per determinati tipi di problemi. Ciò include problemi relativi alla qualità dell'assistenza, ai tempi di attesa e al servizio clienti ricevuto. Un reclamo può essere presentato con noi oralmente o per iscritto dall'iscritto o dal rappresentante autorizzato degli iscritti. Ciò include i fornitori.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito del reclamo viene presa entro 30 giorni di calendario dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Se non siamo in grado di risolvere un reclamo entro 30 giorni di calendario, potremmo chiedere di estendere la data della decisione sul reclamo di 14 giorni di calendario. In questi casi forniremo all'iscritto e, su richiesta, all'Agenzia di Stato, le informazioni che descrivono il motivo del ritardo.

Gli iscritti sono informati per iscritto dell'esito dell'indagine sulla doglianza entro due giorni di calendario dalla sua risoluzione. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.

Risoluzione rapida dei reclami
Aetna Better Health risolve i reclami in modo efficace ed efficiente come richiesto dalla salute degli iscritti. I reclami veloci sono anche chiamati "rimostranze accelerate". A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida. Questi problemi si verificano in situazioni in cui Aetna Better Health SM Premier Plan ha:

• Proroga del periodo di autorizzazione preventiva o di ricorso in appello; o
• Determinato che una richiesta degli iscritti per un'autorizzazione preventiva rapida o un processo decisionale rapido in appello non soddisfa i criteri e ha trasferito la richiesta a una richiesta standard

Gli iscritti e i loro rappresentanti, se designati, sono informati del loro diritto di richiedere reclami urgenti nel manuale del membro. Saranno inoltre informati dei loro diritti in lettere che riceveranno in merito alla proroga e al diniego del trattamento rapido, all'autorizzazione preventiva e ai ricorsi.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito di un reclamo accelerato viene presa entro 24 ore dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Gli iscritti sono informati oralmente della delibera entro 24 ore, seguita da una comunicazione scritta di delibera entro 2 giorni di calendario dalla notifica orale. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione, nonché il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.

Recensione veloce
Questo è disponibile solo per la riconsiderazione per i servizi non ancora ricevuti. Al ricevimento del ricorso, Aetna Better Health SM Premier Plan esaminerà la richiesta di riconsiderazione per determinare se soddisfa i criteri di revisione rapida. La riconsiderazione sarà valutata da uno specialista in Appelli, insieme a un esperto clinico quando necessario. Aetna Better Health Premier Plan informerà il membro per iscritto se il ricorso non soddisfa i criteri di revisione rapida entro 2 giorni di calendario dal ricevimento e trasferirà il ricorso a un periodo di revisione standard. Aetna Better Health SM Premier Plan notificherà al membro la decisione di riconsiderazione non appena le sue condizioni lo richiedono, ma non oltre 72 ore dopo aver ricevuto un ricorso (più 14 giorni se viene presa una proroga).

Se l'Aetna Better Health Premier Plan è d'accordo con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, l'iscritto può richiedere il riesame da parte dell'Ufficio statale delle udienze amministrative e delle regole per il Dipartimento della Sanità Comunitaria.

L'Ufficio statale per le udienze amministrative e le regole per il Dipartimento della salute comunitaria esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la loro decisione entro 72 ore dal ricevimento della richiesta di udienza equa dello Stato.

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il diniego originario, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo da Medicare, il caso viene automaticamente inoltrato per il riesame all'IRE.

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto sia da Medicare che dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, il caso viene automaticamente inoltrato per il riesame al IRE.

L'IRE esaminerà il ricorso e comunicherà a tutte le parti la propria decisione entro 24 ore per le richieste di servizi e 10 giorni per le richieste di pagamento, dal giorno in cui la richiesta è pervenuta all'IRE. Qualora la decisione dell'IRE sia sfavorevole e l'importo contestato raggiunga la soglia opportuna, l'iscritto può chiedere un'audizione all'ALJ. L'iscritto è tenuto a seguire le indicazioni dell'avviso dell'IRE. Se il servizio è normalmente coperto da Medicare e dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, il membro può anche richiedere una riconsiderazione da parte dell'Ufficio statale delle udienze amministrative e delle regole per il Dipartimento della salute della comunità. Aetna Better Health SM Premier Plan informerà il membro di questo diritto e dirà al membro come richiedere un'udienza fieristica statale se non l'ha già fatto.

Se la decisione dell'ALJ è sfavorevole, il membro può appellarsi al MAC, un consiglio all'interno del Dipartimento della salute e dei servizi umani che esamina le decisioni dell'ALJ.

Se la decisione del MAC è sfavorevole e l'importo contestato raggiunge la soglia appropriata, il membro può presentare istanza di revisione giudiziaria attraverso il tribunale federale.

Se il membro non vuole accettare la decisione, potrebbe essere in grado di continuare al livello successivo del processo di revisione. Dipende dalla situazione. Ogni volta che il revisore dice di no al ricorso dei membri, l'avviso che riceve gli dirà se le regole consentono al membro di passare a un altro livello di ricorso. Se le regole consentono al membro di andare avanti, l'avviso scritto indicherà anche al membro chi contattare e cosa fare dopo se il membro sceglie di continuare con il ricorso.

Un membro può designare qualcuno che conosce (un amico, un parente, un avvocato o un fornitore) per agire per suo conto su un reclamo. Questa persona è conosciuta come il loro rappresentante. I membri devono compilare un modulo AOR per designare un rappresentante che agisca per loro conto. Il modulo è disponibile su questo sito e sul sito del CMS. I membri possono anche chiamare i Servizi per i membri e chiedere che venga loro inviato un AOR. Il modulo deve essere firmato dall'iscritto e dalla persona designata ad agire per suo conto.

Se il rappresentante è il fornitore di prescrizioni o altro fornitore di cure o detiene una procura durevole o documenti di tutela, non è richiesto un modulo di nomina del rappresentante.

Modulo di nomina del rappresentante

Passo dopo passo: presentare un reclamo per conto di un iscritto

Passaggio 1: Contattaci tempestivamente per telefono o per iscritto

Di solito, chiamare i Servizi per i membri è il primo passo. I Servizi per i membri ti faranno sapere se c'è qualcos'altro che devi fare. Puoi contattare i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Se non desideri chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), puoi mettere il tuo reclamo per iscritto e inviarcelo. Se lo fai, significa che utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere alle lamentele. Puoi completare il modulo Invia un reclamo. Sia che tu chiami o scrivi per presentare un reclamo per conto di un membro, dovrai inviare un modulo di nomina del rappresentante (AOR) compilato indicandoti come rappresentante. Sia tu che l'iscritto dovete firmare l'AOR.

Passaggio 2: elaboreremo

• Prenderemo atto del tuo reclamo.
• Esamineremo il tuo reclamo.
• Se non siamo in grado di risolvere il tuo reclamo per telefono, risponderemo al tuo reclamo entro 30 giorni di calendario.
• Se hai presentato il tuo reclamo per iscritto o hai chiesto una risposta scritta, o il tuo reclamo è relativo alla qualità dell'assistenza, ti risponderemo per iscritto entro 30 giorni di calendario.

Un membro può presentare un reclamo a noi in merito a preoccupazioni sulla qualità dell'assistenza ricevuta. Gli iscritti possono anche presentare reclami sulla qualità dell'assistenza all'Organizzazione per il miglioramento della qualità.

Per articoli o servizi coperti da Medicare, un iscritto o un suo rappresentante autorizzato può presentare un problema di qualità dell'assistenza con la Quality Improvement Organization (QIO) contratta da CMS. Il QIO per il Michigan è Livanta.

Livana
10820 Guilford Road, Suite 202
Svincolo di Annapolis, MD 20701
Telefono: 1-888-524-9900
Fax: 1-888-985-8775

Sito web: www.livantaqio.com

Per gli articoli/servizi coperti solo da Medicaid, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195 . Per gli articoli/servizi coperti da Medicare solo un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente a CMS tramite 1-800-MEDICARE.

Per gli articoli/servizi coperti sia da Medicaid che da Medicare, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195 o al CMS tramite 1-800-MEDICARE .

Che cos'è una decisione di copertura?
Una decisione sulla copertura è la decisione iniziale che prendiamo in merito ai vantaggi e alla copertura di un membro. Determina anche l'importo che pagheremo per i servizi medici o i farmaci dei membri. Prendiamo una decisione sulla copertura ogni volta che decidiamo cosa è coperto per un iscritto e quanto pagheremo.

Se non sei sicuro che un servizio sia coperto da Medicare o Medicaid, tu o il tuo paziente potete chiedere una decisione sulla copertura prima che il servizio venga fornito.

Chi posso chiamare per domande sulle decisioni sulla copertura?
Ognuno dei seguenti può aiutarti.

• Per richiedere una decisione sulla copertura o un ricorso per conto di un membro, chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Puoi chiedere una decisione sulla copertura o presentare ricorso per iscritto.
• Puoi anche ottenere assistenza gratuita chiamando la linea di assistenza del beneficiario al numero 1-800-642-3195 . La Help Line aiuta a risolvere i problemi per gli iscritti a Medicaid.
• Il paziente può anche chiedere a un altro fornitore, amico o familiare di agire per suo conto. Questa persona agirà come suo rappresentante per chiedere una decisione sulla copertura o fare ricorso.

Il membro e il suo rappresentante dovranno chiamare i Servizi per i membri e richiedere il modulo per la nomina del rappresentante. Il modulo è disponibile anche sul sito web di Medicare. Il membro deve consegnarci una copia del modulo firmato.

Il tuo paziente ha anche il diritto di chiedere a un avvocato di agire per lui o lei. I membri possono chiamare i propri avvocati o ottenere il nome di un avvocato dall'ordine degli avvocati locale o altro servizio di riferimento. Alcuni gruppi legali forniranno servizi legali gratuiti se il membro si qualifica. Se il membro desidera che un avvocato lo rappresenti, il membro dovrà compilare il modulo di nomina del rappresentante. Tuttavia, non è necessario un avvocato o un rappresentante per richiedere alcun tipo di decisione sulla copertura o ricorso.

Se il tuo paziente, o tu come rappresentante del tuo paziente, riceve un avviso di rifiuto o una prescrizione di farmaci, hai il diritto di presentare un ricorso, chiamato anche richiesta di rideterminazione.

Si prega di consultare il Manuale per i membri del piano Aetna Better Health Premier per ulteriori informazioni sulle decisioni e sui ricorsi relativi alla copertura dei farmaci soggetti a prescrizione della Parte D.

Per sapere quanti ricorsi e reclami ha elaborato il piano Aetna Better Health Premier, contattaci al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Se ti viene notificata una decisione di negazione della copertura da parte di Aetna Better Health Premier Plan, il membro o il rappresentante designato possono presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 60 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto.

Se vieni informato di una decisione di rifiuto di copertura da parte del piano Aetna Better Health Premier, tu, in qualità di rappresentante designato dei tuoi pazienti, puoi presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 60 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto.

Telefono
1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Posta
Aetna Better Health Premier Plan Casella postale 818070 Cleveland, OH 44181

Se l'Aetna Better Health Premier Plan è d'accordo con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, l'iscritto può richiedere una riconsiderazione da parte dell'Ufficio statale delle udienze amministrative e delle regole per il Department of Community Health entro 90 giorni dal rifiuto e/o possono anche richiedere un riesame tramite un'organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) entro 60 giorni dalla lettera di rifiuto del ricorso.

L'Ufficio statale per le udienze amministrative e le regole per il Dipartimento della salute comunitaria esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la loro decisione entro 90 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di udienza equa dello Stato.

L'Organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 72 ore dal ricevimento della richiesta di revisione della PRIRA.