Reclami Medicare-Medicaid Part D, decisioni di copertura e ricorsi

Aetna Better Health Premier Plan e i nostri fornitori convenzionati sono responsabili della risoluzione tempestiva di eventuali controversie tra entrambe le parti. Le controversie saranno risolte secondo i termini del nostro accordo contrattuale. Non ci saranno interruzioni o interferenze con la fornitura di servizi ai membri a seguito di controversie.

Il piano Aetna Better Health Premier informa i fornitori sul processo di controversia del fornitore nel nostro manuale del fornitore. Riceverai anche maggiori informazioni nelle nostre newsletter, formazione, orientamento del fornitore e aggiornamenti del sito web. I nostri rappresentanti dei servizi del fornitore sono disponibili per discutere l'insoddisfazione del fornitore per una decisione basata su questa politica e disposizioni contrattuali, comprese le controversie sui reclami.

In caso di controversia relativa a un reclamo, il fornitore deve compilare e inviare il modulo Controversia del fornitore e tutta la documentazione di supporto appropriata al proprio responsabile dei servizi del fornitore. È possibile scaricare il modulo di contestazione del fornitore o richiederlo via fax o posta.

Il gestore dei servizi del fornitore assegna il modulo Controversia del fornitore a un rappresentante dei servizi del fornitore per la ricerca, l'analisi e la revisione. Le controversie sui reclami sono delegate al dipartimento Investigazione sui reclami per la ricerca, l'analisi e la revisione. Contatteremo il fornitore via e-mail, fax, telefono o posta di nostra decisione.

Nel caso in cui il fornitore rimanga insoddisfatto della determinazione della controversia, avviseremo che potrebbe essere avviato un reclamo. La nostra politica del sistema di reclamo, così come il nostro manuale del fornitore, spiega come presentare un reclamo.

Ricorsi di reclamo di fornitori non contraenti

Quando un reclamo viene rifiutato per un articolo/servizio che è coperto solo da Medicare, o sia da Medicare che da Medicaid, i fornitori non convenzionati hanno il diritto di richiedere un ricorso per reclamo di un fornitore non contraente. I ricorsi per reclami di fornitori non appaltanti devono essere presentati per iscritto con un modulo di esonero da responsabilità compilato entro 60 giorni di calendario dall'avviso di rimessa. Si prega di chiamare il rappresentante delle relazioni con il fornitore per una copia.

Controversie sui pagamenti di fornitori non contraenti

In caso di disaccordo con un pagamento su una richiesta presentata per un articolo/servizio che è coperto solo da Medicare, o sia da Medicare che da Medicaid, i fornitori non partecipanti hanno il diritto di richiedere una controversia di pagamento del fornitore non contraente. Le controversie sui pagamenti di fornitori non contraenti devono essere presentate per iscritto entro 60 giorni di calendario dall'avviso di rimessa. I fornitori dovrebbero includere la documentazione a sostegno dell'affermazione che dovrebbero ricevere un pagamento diverso nell'ambito di Medicare originale.

Se il fornitore non è d'accordo con la decisione sulla controversia di pagamento del fornitore non partecipante, il fornitore può presentare una richiesta scritta per la revisione dell'IRE entro 180 giorni di calendario dall'avviso di rimessa. L'IRE evaderà la richiesta entro 60 giorni di calendario dal ricevimento e comunicherà a tutte le parti la propria decisione. In caso di annullamento della decisione, Aetna Better Health Premier Plan eseguirà la decisione entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della notifica IREs della decisione.

Reclami del fornitore

Sia i fornitori della rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente all'Aetna Better Health Premier Plan in merito alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative.

Il responsabile dei ricorsi e dei reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami del fornitore e della diffusione delle informazioni al fornitore sullo stato del reclamo.

Invieremo una lettera di conferma entro tre giorni lavorativi riassumendo il reclamo, con le istruzioni su come:

• Revisionare il reclamo entro il termine indicato nella lettera di conferma
• Ritirare un reclamo in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato Reclami

Se il reclamo richiede la ricerca o il contributo di un altro dipartimento, il responsabile dei ricorsi e dei reclami inoltrerà le informazioni al dipartimento interessato e si coordinerà con il dipartimento interessato per ricercare a fondo ogni reclamo utilizzando le disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali applicabili e le nostre politiche e procedure scritte , raccogliendo fatti pertinenti da tutte le parti. Il reclamo, insieme a tutte le ricerche pertinenti, sarà presentato al Comitato per i reclami per la decisione.

Il Comitato per i reclami includerà un fornitore con la stessa specialità o una specialità simile se il reclamo è correlato a un problema clinico. Il Comitato per i reclami prenderà in considerazione le informazioni aggiuntive e risolverà il reclamo entro 45 giorni di calendario. Il responsabile dei ricorsi e dei reclami invierà una notifica scritta entro 10 giorni di calendario dalla risoluzione.

Sistema di reclamo per gli iscritti: reclami, decisioni sulla copertura e ricorsi

Panoramica
Prendiamo molto sul serio reclami e ricorsi. Vogliamo sapere cosa c'è che non va in modo da poter migliorare i nostri servizi. Gli iscritti possono presentare un reclamo o presentare ricorso se non sono soddisfatti. Un provider di rete può agire per conto di un iscritto con il consenso scritto degli iscritti. Con tale autorizzazione, il fornitore può presentare un reclamo, richiedere un appello o chiedere un'udienza per la Fiera dello Stato. È inoltre possibile richiedere la revisione da parte di un'entità di revisione indipendente (IRE), di un giudice di diritto amministrativo (ALJ), di un Medicare Appeals Council (MAC) o di una revisione giudiziaria, a seconda dei casi.

Informiamo gli iscritti e i fornitori dei reclami, dei ricorsi, delle procedure di udienza equo dello Stato, IRE, ALJ, MAC e di revisione giudiziaria. Queste informazioni sono contenute anche nel manuale per l'iscrizione e nel manuale del fornitore. Quando richiesto, diamo agli iscritti un'assistenza ragionevole nella compilazione dei moduli e nell'adozione di altri passaggi procedurali. La nostra assistenza include, ma non si limita a, servizi di interpretariato, formati alternativi e numeri verdi con capacità TTY e interpreti adeguate.

Reclami degli iscritti
Gli iscritti hanno il diritto di presentare un reclamo se hanno un problema o una preoccupazione in merito alle cure o ai servizi che hanno ricevuto. Il processo di reclamo viene utilizzato per determinati tipi di problemi. Ciò include problemi relativi alla qualità dell'assistenza, ai tempi di attesa e al servizio clienti ricevuto. Un reclamo può essere presentato con noi oralmente o per iscritto dall'iscritto o dal rappresentante autorizzato degli iscritti, compresi i fornitori.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito del reclamo viene presa entro 30 giorni di calendario dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Se non siamo in grado di risolvere un reclamo entro 30 giorni di calendario, potremmo chiedere di estendere la data della decisione sul reclamo di 14 giorni di calendario. In questi casi, forniremo informazioni scritte all'iscritto, descrivendo il motivo del ritardo. Su richiesta, invieremo anche una lettera all'Agenzia di Stato.

Gli iscritti sono informati per iscritto dell'esito dell'indagine sul reclamo entro due giorni di calendario dalla sua risoluzione. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta, i motivi della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può contattare qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.

Risoluzione rapida dei reclami

Risoluzione rapida dei reclami
Il piano Aetna Better Health Premier risolve i reclami in modo efficace ed efficiente, come richiesto dalla salute del membro. I reclami veloci sono anche chiamati "rimostranze accelerate". A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida. Questi problemi si verificano in situazioni in cui Aetna Better Health Premier Plan ha:

• Proroga del periodo di autorizzazione preventiva o di ricorso in appello; o
• Ha determinato che una richiesta di un membro per un'autorizzazione preventiva rapida o un processo decisionale rapido in appello non soddisfa i criteri e ha trasferito la richiesta a una richiesta standard

I membri e/o il loro rappresentante designato sono informati del loro diritto di richiedere reclami accelerati nel manuale del membro. Sono inoltre informati dei loro diritti nelle lettere che ricevono in merito alla proroga e al diniego del trattamento rapido, all'autorizzazione preventiva e ai ricorsi.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito di un reclamo accelerato viene presa entro 24 ore dalla data in cui è stato presentato il reclamo. I membri sono informati oralmente della delibera entro 24 ore, seguita da una notifica scritta della delibera entro 2 giorni di calendario dalla notifica orale. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta, i motivi della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.

Nomina del rappresentante

Un membro può designare qualcuno che conosce – un amico, un parente, un avvocato o un fornitore – per agire per suo conto su un reclamo. Questa persona è conosciuta come il loro rappresentante. I membri devono compilare un modulo AOR per designare un rappresentante che agisca per loro conto. Il modulo è disponibile su questo sito e sul sito del CMS. Il membro può anche chiamare i Servizi per i membri e chiedere che gli venga inviato un AOR. Il membro e la persona che designano ad agire per loro conto devono firmare il modulo e da .

Se agisci in qualità di rappresentante e sei il fornitore di prescrizioni o cure, non è necessario compilare un modulo per la nomina del rappresentante .

Passo dopo passo: presentare un reclamo per conto di un membro

Passaggio 1: Contattaci tempestivamente per telefono o per iscritto

Di solito, chiamare i Servizi per i membri è il primo passo. I Servizi per i membri ti faranno sapere se c'è qualcos'altro che devi fare. Puoi contattare i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Se non desideri chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), puoi mettere il tuo reclamo per iscritto e inviarcelo. Se lo fai, significa che utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere alle lamentele. Puoi completare il modulo Invia un reclamo. Sia che tu chiami o scrivi per presentare un reclamo per conto di un membro, dovrai presentare un modulo di nomina del rappresentante (AOR) compilato che ti designi come rappresentante. Sia tu che il membro dovete firmare l'AOR.

Passaggio 2: elaboreremo

• Prenderemo atto del tuo reclamo.
• Esamineremo il tuo reclamo.
• Se non siamo in grado di risolvere il tuo reclamo per telefono, risponderemo al tuo reclamo entro 30 giorni di calendario.
• Se hai presentato il tuo reclamo per iscritto o hai chiesto una risposta scritta, o il tuo reclamo è relativo alla qualità dell'assistenza, ti risponderemo per iscritto entro 30 giorni di calendario.

Un membro può presentare un reclamo a noi in merito a preoccupazioni sulla qualità dell'assistenza ricevuta. Un membro può anche presentare reclami sulla qualità dell'assistenza all'Organizzazione per il miglioramento della qualità.

Per gli articoli oi servizi coperti da Medicare, un membro o il rappresentante autorizzato può anche presentare un problema di qualità dell'assistenza con l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) contratta da CMS. Il QIO nel Michigan è Livanta.

Livana
10820 Guilford Road, Suite 202
Svincolo di Annapolis, MD 20701
Telefono: 1-888-524-9900
Fax: 1-888-985-8775

Sito web: www.livantaqio.com

Reclami normativi

Per gli articoli/servizi coperti solo da Medicaid, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195 . Per gli articoli/servizi coperti solo da Medicare, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente a CMS tramite 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Per gli articoli/servizi coperti sia da Medicaid che da Medicare, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195 o al CMS tramite 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Decisioni sulla copertura

Che cos'è una decisione di copertura?
Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale che prendiamo sui benefici e sulla copertura di un membro o sull'importo che pagheremo per i suoi servizi medici o farmaci. Stavamo prendendo una decisione sulla copertura ogni volta che decidevamo cosa è coperto per il membro e quanto paghiamo.

Se agisci in qualità di rappresentante del tuo paziente e non sei sicuro che un servizio sia coperto da Medicare o Medicaid, tu o il tuo paziente potete chiedere una decisione sulla copertura prima di fornire il servizio.

Chi posso chiamare per domande sulle decisioni sulla copertura?

Ognuno dei seguenti può aiutarti.

• Per richiedere una decisione sulla copertura o un ricorso, chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Puoi anche richiedere una decisione sulla copertura o presentare ricorso per iscritto.
• Puoi anche ottenere assistenza gratuita chiamando la linea di assistenza del beneficiario al numero 1-800-642-3195 . Questa hotline aiuta gli iscritti a Medicaid con problemi.
• Il membro può anche chiedere a un amico o un familiare di agire per lui o lei. Questa persona agirà come rappresentante dei membri per chiedere una decisione sulla copertura o fare ricorso.

Se il membro indica un'altra persona come suo rappresentante, deve chiamare i Servizi per i membri e richiedere il modulo per la nomina del rappresentante. Il modulo è disponibile anche sul sito web di Medicare. Il modulo dà alla persona il permesso di agire per il tuo paziente. Lui o lei deve anche inviarci una copia del modulo firmato.

Il membro ha anche il diritto di chiedere a un avvocato di agire per lui o lei. Potrebbe trattarsi del proprio avvocato, di un avvocato dell'ordine degli avvocati locale o di un altro servizio di riferimento. Alcuni gruppi legali forniranno servizi legali gratuiti se il membro si qualifica. Se il membro desidera che un avvocato lo rappresenti, il membro dovrà compilare il modulo di nomina del rappresentante. Tuttavia, il membro non deve avere un avvocato o un rappresentante per chiedere qualsiasi tipo di decisione sulla copertura o per presentare ricorso.

Appelli

Se tu, in qualità di rappresentante dei membri, ricevi un avviso di rifiuto su un farmaco soggetto a prescrizione, tu e il membro avete il diritto di presentare un ricorso, chiamato anche richiesta di rideterminazione.

Si prega di consultare il Manuale per i membri del piano Premier Aetna Better Health SM per ulteriori informazioni sulle decisioni e sui ricorsi relativi alla copertura dei farmaci soggetti a prescrizione della Parte D.

Per sapere quanti ricorsi e reclami ha elaborato Aetna Better Health SM Better Health, contattaci al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Come funziona la procedura di ricorso
Se ti viene notificata una decisione di rifiuto di copertura da parte del piano Aetna Better Health Premier, tu o il membro potete presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 60 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto. Oppure puoi compilare un modulo di decisione sulla copertura. La richiesta deve includere una dichiarazione di supporto che fornisca le ragioni mediche del farmaco richiesto. Puoi anche inviare una decisione sulla copertura o una richiesta di eccezione a CVS Caremark.

Come presentare una richiesta di ricorso

Se ti viene notificata una decisione di rifiuto di copertura da parte del piano Aetna Better Health Premier, tu o il membro potete presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 60 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto. Oppure puoi compilare un modulo di rideterminazione della copertura online. La richiesta deve includere una dichiarazione di supporto che fornisca le ragioni mediche del farmaco richiesto. Puoi anche inviare una decisione sulla copertura o una richiesta di eccezione a CVS Caremark.

Modulo di rideterminazione della copertura
Puoi chiedere ai Servizi per i membri di inviarti per posta un modulo di determinazione della copertura. Puoi scaricarlo e stamparlo per inviarlo via mail o fax. Oppure puoi inviarlo online.

Modulo di rideterminazione della copertura – inviare online

Modulo di rideterminazione della copertura – scaricalo e stampalo

Telefono
1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Posta

Aetna Better Health Premier Plan Parte D Appelli Dipartimento Farmacia 4500 E. Cotton Center Blvd. Phoenix, AZ 85040 Fax 1-844-242-0914

Aetna è una salute migliore del Michigan Medicaid

Aetna Better Health of Michigan offre piani per le persone che si qualificano per i piani Medicaid, Healthy Michigan e Medicare-Medicaid.

Etna funziona nel Michigan

I servizi coperti da Healthy Michigan sono offerti attraverso piani sanitari, come Aetna Better Health. Hai domande su Etna Better Health? Contatta Aetna Better Health Member Services al numero 1-866-316-3782, dalle 8:00 alle 17:00 dal lunedì al venerdì. Pronto per iscriverti?

Che cos'è Aetna Better Health of Illinois ACA

Aetna Better Health Family Health Plan è per i membri iscritti all'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, che è un programma che fornisce assistenza finanziaria temporanea agli iscritti all'Affordable Care Act, alle donne incinte e alle famiglie con uno o più figli a carico.

Qual è il numero di telefono di Aetna Better Health of Illinois

Chiamaci per domande sui tuoi vantaggi o per assistenza nella scelta di un fornitore. Possiamo anche aiutare a risolvere i problemi nell'ottenere servizi sanitari. Il nostro numero di telefono dei servizi per i membri è 1-866-600-2139 (TTY: 711) .