I membri possono presentare reclami o ricorsi al proprio piano sanitario.
- Sistema di reclamo per gli iscritti: reclami, decisioni di copertura e ricorsi
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Panoramica
Prendiamo molto sul serio reclami e ricorsi. Vogliamo sapere cosa c'è che non va in modo da poter migliorare i nostri servizi. Gli iscritti possono presentare un reclamo o presentare ricorso se non sono soddisfatti. Un provider di rete può agire per conto di un iscritto con il consenso scritto degli iscritti. Con tale autorizzazione, il fornitore può presentare un reclamo o richiedere un appello e un'udienza di stato.
Informiamo gli iscritti e i fornitori dei reclami, dei ricorsi e delle procedure State Fair Hear. Queste informazioni sono contenute anche nel manuale per l'iscrizione e nel manuale del fornitore. Quando richiesto, diamo agli iscritti un'assistenza ragionevole nella compilazione dei moduli e nell'adozione di altri passaggi procedurali. La nostra assistenza include, ma non si limita a, servizi di interpretariato, formati alternativi e numeri verdi con capacità TTY/TTD e interprete adeguate.
Reclami degli iscritti
Gli iscritti hanno il diritto di presentare un reclamo se hanno un problema o una preoccupazione in merito alle cure o ai servizi che hanno ricevuto. Il processo di reclamo viene utilizzato per determinati tipi di problemi. Ciò include problemi relativi alla qualità dell'assistenza, ai tempi di attesa e al servizio clienti ricevuto. Un reclamo può essere presentato con noi oralmente o per iscritto dall'iscritto o dal rappresentante autorizzato degli iscritti. Ciò include i fornitori.
Nella maggior parte dei casi, una decisione sul reclamo viene presa entro 90 giorni di calendario dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Se non siamo in grado di risolvere un reclamo entro 90 giorni di calendario, potremmo chiedere altri 14 giorni di calendario per prendere una decisione. In questi casi, motivare il ritardo per iscritto al membro e, se richiesto, all'Agenzia di Stato.
Gli iscritti sono informati per iscritto dell'esito dell'indagine sulla doglianza entro tre giorni di calendario dalla sua risoluzione. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.
- Risoluzione rapida dei reclami
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Aetna Better Health risolve i reclami in modo efficace ed efficiente come richiesto dalla salute degli iscritti. I reclami veloci sono anche chiamati "rimostranze accelerate". A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida.
Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito di un reclamo accelerato viene presa entro 72 ore dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Gli iscritti sono informati oralmente della delibera entro 72 ore, seguita da una comunicazione scritta di delibera entro 2 giorni di calendario dalla notifica orale. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione, nonché il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile
- Decisioni sulla copertura
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Che cos'è una decisione di copertura?
Una decisione sulla copertura è la decisione iniziale che prendiamo in merito ai vantaggi e alla copertura di un membro. Determina anche l'importo che pagheremo per i servizi medici o i farmaci dei membri. Prendiamo una decisione sulla copertura ogni volta che decidiamo cosa è coperto per un iscritto e quanto pagheremo. Se non sei sicuro che un servizio sia coperto da Medicaid, tu o il tuo paziente potete chiedere una decisione sulla copertura prima che il servizio venga fornito.
Chi posso chiamare per domande sulle decisioni sulla copertura?
Ognuno dei seguenti può aiutarti.
Per richiedere una decisione sulla copertura o un ricorso per conto di un membro, chiama i Servizi per i membri al numero 1-866-316-3784 (TTY 711 ). La linea è attiva 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Puoi chiedere una decisione sulla copertura o presentare ricorso per iscritto.
Puoi anche ottenere assistenza gratuita chiamando la linea di assistenza del beneficiario al numero 1-800-642-3195 . La Help Line aiuta a risolvere i problemi per gli iscritti a Medicaid.
Puoi anche chiedere a un altro fornitore, amico o familiare di agire per tuo conto. Questa persona agirà come tuo rappresentante per chiedere una decisione sulla copertura o fare ricorso.
- Appelli
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Se ricevi un avviso di rifiuto per un farmaco soggetto a prescrizione medica, hai il diritto di presentare un ricorso, chiamato anche richiesta di rideterminazione.
Si prega di consultare il Manuale per i membri Aetna Better Health of Michigan per ulteriori informazioni sulle decisioni e sui ricorsi relativi alla copertura dei farmaci da prescrizione.
- Audizione alla Fiera di Stato
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Entro 120 giorni dall'avviso di azione avversa, è possibile richiedere un'udienza fieristica statale tramite il Dipartimento della salute e dei servizi umani del Michigan. I Servizi per i membri possono assistere i membri nella compilazione del modulo di richiesta per un'udienza imparziale dello Stato chiamando il numero 1-866-316-3784 (TTY 711). Questa richiesta può essere presentata durante il processo di appello. Invia richiesta a:
Sistema uditivo amministrativo del Michigan per il Dipartimento della salute e dei servizi umani del Michigan
Casella postale 30763
Lansing, MI 48909
1-877-833-0870
Aetna è una salute migliore del Michigan Medicaid
Aetna Better Health of Michigan offre piani per le persone che si qualificano per i piani Medicaid, Healthy Michigan e Medicare-Medicaid.
Qual è il numero di telefono del provider di IL Aetna Better Health
Contatta i servizi del fornitore
Puoi chiamarci al numero 1-866-329-4701, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 17:00. Grazie per il tuo feedback. Puoi chiamarci al numero 1-866-329-4701, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 17:00.
Etna funziona nel Michigan
I servizi coperti da Healthy Michigan sono offerti attraverso piani sanitari, come Aetna Better Health. Hai domande su Etna Better Health? Contatta Aetna Better Health Member Services al numero 1-866-316-3782, dalle 8:00 alle 17:00 dal lunedì al venerdì. Pronto per iscriverti?
Che cos'è il deposito tempestivo per Aetna Better Health of Ohio
Richiediamo ai fornitori di presentare reclami entro 180 giorni dalla data del servizio, se non diversamente specificato nel contratto del fornitore.