Reclami dei membri di Medicaid, decisioni di copertura e ricorsi

Aetna Better Health of Michigan (Premier Plan & Medicaid Plan) e i nostri fornitori convenzionati sono responsabili della tempestiva risoluzione di eventuali controversie tra entrambe le parti. Le controversie sono risolte secondo i termini del nostro accordo contrattuale. Non ci saranno interruzioni o interferenze con la fornitura di servizi agli iscritti a seguito di controversie.

Il rappresentante dei Servizi del tuo fornitore è a disposizione per discutere di qualsiasi insoddisfazione per una decisione basata su questa politica e disposizioni contrattuali, comprese le controversie sui reclami.

In caso di controversia relativa a un reclamo, ti potrebbe essere richiesto di compilare e inviare il modulo Controversia del fornitore e tutta la documentazione di supporto appropriata al dipartimento Servizi del fornitore. Le controversie incomplete prive di tutti i moduli e la documentazione richiesti verranno restituiti al fornitore non elaborati. Assicurati di includere tutte le informazioni richieste come identificate nel modulo. Le contestazioni devono essere inviate a:

Etna migliore salute del Michigan

Casella postale 982963

El Paso, TX 79998-2963

È possibile scaricare il modulo di controversia del fornitore o richiederne uno via fax o posta. Dopo aver esaminato la tua controversia, ti informiamo della nostra decisione via e-mail, fax, telefono o posta.

Nel caso in cui tu rimanga insoddisfatto della determinazione della controversia, ti informeremo che un reclamo o un ricorso potrebbe essere avviato a seconda dei casi. Le nostre politiche di reclamo e ricorso (anche nel nostro manuale del fornitore) indicano come presentare un reclamo o un ricorso.

Sia i fornitori di rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente ad Aetna Better Health of Michigan in merito alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative.

Il dipartimento Appelli e Reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami dei fornitori.

Entro tre giorni lavorativi verrà inviata una lettera di conferma che riassume il reclamo e includerà le istruzioni su come:

• Revisionare il reclamo entro il termine specificato nella lettera di conferma
• Ritira un reclamo in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato per i reclami.

Se il reclamo richiede la ricerca o l'input di un altro dipartimento, il dipartimento Appelli e reclami inoltrerà le informazioni al dipartimento interessato e si coordinerà con il dipartimento interessato per ricercare a fondo ogni reclamo utilizzando le disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali applicabili e le politiche scritte di Aetna Better Healths e procedure, raccogliendo fatti pertinenti da tutte le parti. Il reclamo, con tutte le ricerche incluse, sarà presentato al Comitato per i reclami per la decisione. Se il reclamo è correlato a un problema clinico, il Comitato per i reclami includerà un fornitore che ha la stessa specialità o una simile. Il Comitato per i reclami prenderà in considerazione le informazioni aggiuntive e risolverà il reclamo entro 35 giorni di calendario.

Aetna Better Health del Michigan comunicherà la sua decisione via telefono, e-mail o fax entro 2 giorni lavorativi dalla decisione e 3 giorni di calendario per iscritto.

Sia i fornitori di rete che quelli esterni alla rete possono presentare ricorso quando Aetna Better Health Premier Plan nega prematuramente una richiesta di copertura o non emette una decisione su una richiesta di copertura in modo tempestivo.

In caso di rifiuto della copertura totale o parziale per un articolo/servizio coperto solo da Medicaid, il fornitore avrà anche la possibilità di richiedere un ricorso tramite l'agenzia statale dopo il completamento della procedura di ricorso del piano.

Quando il fornitore presenta un ricorso per conto del membro o richiede un ricorso accelerato, il ricorso verrà elaborato come ricorso del membro e soggetto ai requisiti della politica di ricorso del membro.

Il dipartimento Appelli e Reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami dei fornitori.

I ricorsi del fornitore per decisioni intempestive vengono riconosciuti entro 3 giorni lavorativi ed elaborati entro 35 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di ricorso. La notifica della decisione viene effettuata tramite telefono, e-mail, fax o posta entro 3 giorni lavorativi dalla decisione.

Aetna Better Health risolve i reclami in modo efficace ed efficiente come richiesto dalla salute degli iscritti. I reclami veloci sono anche chiamati "rimostranze accelerate". A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito di un reclamo accelerato viene presa entro 72 ore dalla data in cui è stato presentato il reclamo. Gli iscritti sono informati oralmente della delibera entro 72 ore, seguita da una comunicazione scritta di delibera entro 2 giorni di calendario dalla notifica orale. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione, nonché il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato, se applicabile.

Che cos'è una decisione di copertura?

Una decisione sulla copertura è la decisione iniziale che prendiamo in merito ai vantaggi e alla copertura di un membro. Determina anche l'importo che pagheremo per i servizi medici o i farmaci dei membri. Prendiamo una decisione sulla copertura ogni volta che decidiamo cosa è coperto per un iscritto e quanto pagheremo. Se non sei sicuro che un servizio sia coperto da Medicaid, tu o il tuo paziente potete chiedere una decisione sulla copertura prima che il servizio venga fornito.

Chi posso chiamare per domande sulle decisioni sulla copertura?

Ognuno dei seguenti può aiutarti.

Per richiedere una decisione sulla copertura o un ricorso per conto di un membro, chiama i Servizi per i membri al numero 1-866-316-3784 (TTY 711 ). La linea è attiva 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Puoi chiedere una decisione sulla copertura o presentare ricorso per iscritto.

Puoi anche ottenere assistenza gratuita chiamando la linea di assistenza del beneficiario al numero 1-800-642-3195 . La Help Line aiuta a risolvere i problemi per gli iscritti a Medicaid.

Il paziente può anche chiedere a un altro fornitore, amico o familiare di agire per suo conto. Questa persona agirà come suo rappresentante per chiedere una decisione sulla copertura o fare ricorso.

I fornitori possono presentare un ricorso per i membri dell'autorizzazione pre-servizio per conto dei membri per il rifiuto dell'autorizzazione. Le istruzioni su come impugnare una decisione di messaggistica unificata per conto di un membro sono

incluso nella Lettera di Rifiuto inviata da Utilization Management. Si prega di fare riferimento alle istruzioni fornite nella lettera di rifiuto. Questo ricorso deve essere presentato immediatamente dopo il ricevimento del diniego

lettera, prima della notifica e prima di qualsiasi presentazione di reclamo. Nota: questo ricorso non è lo stesso di un ricorso di reclamo che verrebbe presentato da fornitori non PAR, in quanto precede la presentazione di un

reclamo, ed è un ricorso per i membri, non un ricorso del fornitore. I ricorsi dei membri vengono ricevuti dal nostro dipartimento Reclami e ricorsi che coordinerà la richiesta con la Gestione dell'utilizzo.

Se il tuo paziente, o tu come rappresentante del tuo paziente, riceve un avviso di rifiuto per un farmaco da prescrizione, hai il diritto di presentare un ricorso, chiamato anche richiesta di rideterminazione.

Si prega di consultare il Manuale per i membri Aetna Better Health of Michigan per ulteriori informazioni sulle decisioni e sui ricorsi relativi alla copertura dei farmaci da prescrizione.

Se l'Aetna Better Health del Michigan viene informato di una decisione di rifiuto sulla copertura, il membro o l'utente in qualità di rappresentante designato possono presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 90 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto. Oppure puoi compilare un modulo di decisione sulla copertura. La richiesta deve includere una dichiarazione di supporto che fornisca le ragioni mediche del farmaco richiesto. Puoi anche inviare una decisione sulla copertura o una richiesta di eccezione a CVS Caremark.

Entro 90 giorni dall'avviso di azione avversa, il membro ha il diritto di richiedere un'udienza equo dello Stato tramite il Dipartimento della salute e dei servizi umani del Michigan. I Servizi per i membri possono assistere i membri nella compilazione del modulo di richiesta di udienza per la fiera statale chiamando il numero 1-866-316-3784 (TTY 711). Questa richiesta può essere presentata durante il processo di appello.

Invia richiesta a:
Sistema uditivo amministrativo del Michigan
Per il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani
Casella postale 30763
Lansing, MI 48909
1-877-833-0870