Reclami, copertura e ricorsi di Medicare-Medicaid Part C

Reclami, decisioni di copertura e ricorsi non di parte D

Hai dei diritti se hai un problema o un reclamo in merito alle cure mediche che ricevi. Scopri di più sui reclami, le decisioni sulla copertura e il processo di ricorso per l'assistenza medica di seguito.

Se sei un membro Medicare-Medicaid con Aetna Better Health Premier Plan, consulta la Parte D reclami, decisioni sulla copertura e ricorsi per informazioni su queste procedure per i farmaci soggetti a prescrizione della Parte D. Chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ) per ricevere assistenza con un reclamo o una richiesta di informazioni.

Hai il diritto di ottenere informazioni su ricorsi, reclami ed eccezioni che altri membri hanno presentato contro il nostro piano. Chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ) 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Denunce, contestazioni

Hai il diritto di presentare un reclamo se hai un problema o una preoccupazione per le cure o i servizi medici che ricevi. Il nome formale per presentare un reclamo è presentare un reclamo. Un reclamo è un reclamo o una controversia. Il processo di reclamo viene utilizzato solo per determinati tipi di problemi come la qualità dell'assistenza, i tempi di attesa e il servizio clienti. Le informazioni che ci fornirai saranno mantenute riservate. Si prega di consultare il Manuale per i membri del piano Premier Aetna Better Health SM per informazioni dettagliate e tempistiche per la presentazione di un reclamo.

Esempi di reclami

Se riscontri uno dei problemi riportati di seguito, puoi presentare un reclamo.

Qualità delle tue cure mediche
Non sei soddisfatto della qualità delle cure che hai ricevuto (comprese le cure in ospedale)?

Rispettando la tua privacy
Credi che qualcuno non abbia rispettato il tuo diritto alla privacy o condiviso informazioni su di te che ritieni debbano essere riservate?

Mancanza di rispetto, servizio clienti scadente o altri comportamenti negativi

• Qualcuno è stato scortese o irrispettoso nei tuoi confronti?
• Non sei soddisfatto dei servizi per i membri Aetna Better Health SM Premier Plans?
• Ritieni di essere incoraggiato a lasciare il nostro piano (cancellazione)?

Reclami sull'accessibilità fisica
È difficile per te accedere fisicamente ai servizi e alle strutture sanitarie del tuo studio medico?

Reclami sull'accesso alla lingua
Hai bisogno di qualcuno che traduca per te durante il tuo appuntamento e non hai ricevuto questo servizio?

Pulizia
Non sei soddisfatto della pulizia o delle condizioni di uno studio medico, del sito dei fornitori, della clinica o dell'ospedale?

Tempi di attesa

• Hai avuto problemi a ottenere un appuntamento o hai aspettato troppo tempo per ottenerlo?
• Sei stato tenuto ad aspettare troppo a lungo (ad esempio, aspettare troppo a lungo al telefono, in sala d'attesa, in sala d'esame o per ottenere una prescrizione)?
• Hai aspettato troppo a lungo per i servizi per i membri o altro personale del nostro piano?

Informazioni che ottieni dal nostro piano

• Credi che non ti abbiamo dato un avviso che siamo tenuti a dare?
• Pensi che le informazioni scritte che ti abbiamo fornito siano difficili da capire?

Tempestività degli interventi relativi alle decisioni di copertura e ai ricorsi

• Abbiamo preso una proroga per darti una risposta sulla tua decisione di copertura o ricorso?

Altri motivi per presentare un reclamo

• Ci hai chiesto una "risposta rapida" per una decisione sulla copertura o un ricorso entro 72 ore e abbiamo detto che non avremmo fornito una risposta rapida.
• Abbiamo preso una proroga per rispondere alla tua decisione sulla copertura o al ricorso.
• Non ti abbiamo dato una decisione entro i tempi sopra indicati. In questo caso siamo tenuti a inoltrare il tuo caso all'Entità di revisione indipendente. Se non lo facciamo, puoi presentare un reclamo.

• Le scadenze si applicano quando una decisione sulla copertura che prendiamo viene esaminata e l'Entità di revisione indipendente (IRE) afferma che dobbiamo coprirti o rimborsarti per determinati servizi medici. Dobbiamo fornire la copertura approvata entro 72 ore dalla ricezione della decisione o inviarti il ​​pagamento entro 30 giorni di calendario se hai già pagato per il servizio. Se ritieni che non stiamo rispettando queste scadenze, puoi presentare un reclamo.

Come fare un reclamo

Segui la procedura seguente per presentare un reclamo.

Passaggio 1: Contattaci
Sia che tu chiami o scrivi, dovresti contattare immediatamente i Servizi per i membri. Il reclamo deve essere presentato entro 60 giorni di calendario dalla data in cui si è verificato il problema.

Inizia chiamando i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita. Ti faremo sapere cosa devi fare.

Se non vuoi chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), inviaci il tuo reclamo per iscritto. Il nostro indirizzo è:

Aetna Better Health Premier Plan Casella postale 818070 Cleveland, OH 44181

Procedura formale di reclamo
Se ci scrivi, significa che utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere alle lamentele. Ecco come funziona:

Sia che tu chiami o scrivi, dovresti contattare immediatamente i Servizi per i membri. È necessario presentare il reclamo entro 60 giorni di calendario dal problema che si desidera segnalare.

Se il tuo reclamo riguarda l'accesso ai servizi, ti risponderemo entro 2 giorni lavorativi. Se non siamo in grado di risolvere il tuo reclamo per telefono, risponderemo al tuo reclamo entro 30 giorni di calendario.

Se ci hai chiesto di darti una "risposta rapida" per una decisione sulla copertura o un ricorso, e abbiamo detto che non potevamo, puoi presentare un reclamo. Se prolunghiamo il tempo per esaminare una decisione sulla copertura o un ricorso, puoi presentare un reclamo. Questi reclami sono reclami veloci. Se hai un reclamo "veloce", significa che dobbiamo darti una risposta entro 24 ore.

Rispondiamo a tutti i reclami per iscritto.

Passaggio 2: esaminiamo il tuo reclamo e ti diamo la nostra risposta
Se possibile, ti risponderemo subito. Se ci chiami per un reclamo, potremmo essere in grado di darti una risposta durante la telefonata. Se le tue condizioni di salute ci richiedono di rispondere rapidamente, lo faremo.

Il tempo più lungo che possiamo impiegare per rispondere a un reclamo è di 30 giorni di calendario. Se abbiamo bisogno di ulteriori informazioni e il ritardo è nel tuo interesse o se chiedi più tempo, possiamo impiegare fino a 14 giorni di calendario in più (44 giorni di calendario in totale) per rispondere al tuo reclamo.

Se non siamo d'accordo con alcuni o tutti i tuoi reclami o non ci assumiamo la responsabilità per il problema di cui ti stai lamentando, faccelo sapere. La nostra risposta includerà le nostre ragioni per questa risposta.

Reclami sulla qualità delle cure

Quando il tuo reclamo riguarda la qualità dell'assistenza, hai due opzioni extra:

1. Puoi presentare il tuo reclamo direttamente all'Organizzazione per il miglioramento della qualità. Non devi fare il reclamo con Aetna Better Health Premier Plan. Se presenti un reclamo all'Organizzazione per il miglioramento della qualità, Aetna Better Health Premier Plan collaborerà con loro per risolvere il tuo reclamo.
2. Puoi presentare un reclamo sulla qualità dell'assistenza all'Aetna Better Health Premier Plan e all'Organizzazione per il miglioramento della qualità.

Livanta è l'organizzazione per il miglioramento della qualità del Michigan. Puoi contattare Livanta al numero 1-888-524-9900 o scrivendo:

Livana
10820 Guilford Road, Suite 202
Svincolo di Annapolis, MD 20701

Numero verde: 1-888-524-9900

Numero verde TTY: 1-888-985-8775

Sito web: www.livantaqio.com

Reclami sull'accesso ai disabili o sull'accesso alla lingua

Se hai un reclamo sull'accesso ai disabili o sull'assistenza linguistica, puoi presentare un reclamo a:

• Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 )
• Ufficio per i diritti civili presso il Dipartimento della salute e dei servizi umani
• Entrambi

Ufficio per i diritti civili
Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti
233 Viale del Michigan del Nord, Suite 240
Chicago, IL 60601

Telefono 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697 )
Fax 1-312-886-1807

Potresti anche avere diritti ai sensi dell'Americans with Disability Act. Puoi chiamare la Senior HelpLine per assistenza al numero 1-800-252-8966 (TTY 1-888-206-1327).

Reclami a Medicare

Se sei un membro Medicare-Medicaid, puoi anche inviare il tuo reclamo a Medicare. Il modulo di reclamo Medicare è disponibile su Medicare.gov.

Medicare prende sul serio i tuoi reclami e utilizzerà queste informazioni per migliorare la qualità del programma Medicare.

Se hai altri feedback o dubbi, o se ritieni che il piano non stia risolvendo il tuo problema, chiama il numero 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227 ) (TTY/TDD 1-877-486-2048). La chiamata è gratuita.

Consulta le informazioni sui reclami e le lamentele nel manuale per i membri.

Decisioni sulla copertura

Che cos'è una decisione di copertura?
Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale che prendiamo in merito ai vantaggi e alla copertura. Questo spesso riguarda l'importo che pagheremo per i tuoi servizi medici o farmaci. Prendiamo una decisione sulla copertura ogni volta che decidiamo cosa è coperto per te e quanto paghiamo.

Se tu o il tuo medico non siete sicuri che un servizio sia coperto da Medicare o Medicaid, potete chiedercelo. Ciascuno di voi può chiedere una decisione sulla copertura prima di ricevere il servizio.

Ci sono molti modi per ottenere aiuto sulle decisioni sulla copertura
Puoi chiamare i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana per chiedere una decisione sulla copertura o un ricorso.

È possibile richiedere una decisione sulla copertura o presentare ricorso per iscritto.

• Parli con il medico o un altro fornitore. Lui o lei può chiedere una decisione sulla copertura o fare ricorso per tuo conto.
• Parla con un amico o un familiare e chiedigli di agire per te. Puoi nominare questa persona per agire per te come tuo "rappresentante". Lui o lei può chiedere una decisione sulla copertura o presentare un ricorso per tuo conto.
• Se desideri che un amico, un parente o un'altra persona sia il tuo rappresentante, chiama i Servizi per i membri e chiedi il modulo per la nomina del rappresentante. È inoltre possibile ottenere il modulo (EnglishEspaol) sul sito Web di Medicare. Il modulo darà alla persona il permesso di agire per te. Devi darci una copia del modulo firmato.
• Hai anche il diritto di chiedere a un avvocato di agire per te. Puoi chiamare il tuo avvocato o ottenere il nome di un avvocato dall'ordine degli avvocati locale o da un altro servizio di riferimento. Alcuni gruppi legali ti forniranno servizi legali gratuiti se sei idoneo. Se vuoi che un avvocato ti rappresenti, devi compilare il modulo per la nomina del rappresentante.

Nota: ricorda che non è necessario avere un avvocato o un rappresentante per chiedere qualsiasi tipo di decisione sulla copertura o per presentare ricorso. Puoi farlo da solo, seguendo i passaggi precedenti.

Reclami a Medicare e Michigan Medicaid

Siamo qui per aiutarvi. Prendiamo sul serio le tue preoccupazioni. Per presentare un reclamo, chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Di' al rappresentante che desideri presentare un reclamo. Se sei ancora insoddisfatto dopo che ti abbiamo aiutato, puoi contattare Medicare e Michigan Medicaid.

Per gli articoli/servizi coperti solo da Medicaid, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195. Per gli articoli/servizi coperti da Medicare solo un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente a CMS tramite 1-800-MEDICARE.

Per gli articoli/servizi coperti sia da Medicaid che da Medicare, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite la Medicaid Beneficiary Help Line al numero 1-800-642-3195, o al CMS tramite 1-800-MEDICARE .

Appelli

I membri dell'Aetna Better Health Premier Plan hanno il diritto di presentare ricorso, chiamato anche riconsiderazione. Di seguito sono riportati alcuni esempi di ricorsi. I ricorsi non si limitano a queste situazioni. In caso di domande sui ricorsi, chiamare i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711 ), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Esempi di ricorsi

• Il piano Aetna Better Health Premier ha negato il pagamento per i servizi di dialisi renale che un membro ha ricevuto mentre era temporaneamente al di fuori dell'area di servizio del piano Aetna Better Health Premier
• Il piano Aetna Better Health Premier ha negato il pagamento per i servizi di emergenza, le cure post-stabilizzazione o i servizi urgenti ricevuti da un membro mentre era temporaneamente al di fuori dell'area di servizio del piano Aetna Better Health Premier
• Il piano Aetna Better Health Premier ha negato il pagamento per qualsiasi altro servizio sanitario fornito da un fornitore che un membro ritiene debba essere coperto
• Aetna Better Health Premier Plan ha rifiutato di autorizzare, fornire o rimborsare un membro per i servizi, in tutto o in parte, che il membro ritiene debbano essere coperti
• Il piano Aetna Better Health Premier non è riuscito ad approvare, fornire, organizzare o fornire il pagamento per i servizi sanitari in modo tempestivo

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo da Michigan Medicaid, l'iscritto può richiedere una riconsiderazione da parte del Michigan Administrative Hearing System (MAHS) entro 90 giorni della negazione.

I membri possono anche richiedere una riconsiderazione tramite il Michigan Administrative Hearing System (MAHS) al momento del rifiuto dell'autorizzazione preventiva. Se un membro ha completato un ricorso con il piano Aetna Better Health Premier, può anche richiedere una riconsiderazione tramite un'organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) entro 60 giorni di calendario dalla lettera di rifiuto del ricorso.

I membri possono chiamare il numero 1-855-676-5772 per presentare un ricorso o inviarlo a:

Aetna Better Health Premier Plan Casella postale 818070
Cleveland, OH 44181

I membri possono anche inviare via fax il ricorso a: 1-855-883-9555 .

Se è necessario più tempo per raccogliere le cartelle cliniche di un membro dai loro medici, potremmo richiedere un'estensione di 14 giorni di calendario. Un membro può anche richiedere una proroga se ha bisogno di più tempo per presentare prove a sostegno del ricorso. Informeremo il membro per iscritto se è necessaria una proroga.

I membri possono presentare una richiesta di ricorso rapido, chiamato anche ricorso accelerato, se ritengono che la richiesta per la procedura di ricorso standard possa mettere a repentaglio la loro vita o salute. Se Aetna Better Health decide che i tempi per il processo standard potrebbero seriamente mettere a repentaglio la vita, la salute o la capacità di un membro di riacquistare la massima funzionalità, la revisione di tale richiesta sarà rapida.

1. Un membro, un rappresentante designato dai membri o il suo medico possono richiedere un ricorso rapido. Una richiesta rapida può essere presentata oralmente o per iscritto ad Aetna Better Health Premier Plan. Il medico dei membri potrebbe aver bisogno di fornire supporto orale per richiedere un appello accelerato, ma non ha bisogno di supporto scritto.
2. Il piano Aetna Better Health Premier deve fornire un rapido appello se determiniamo che l'applicazione del periodo di tempo standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la vita o la salute di un membro o la capacità di riguadagnare la massima funzionalità.
3. Una richiesta avanzata o supportata da un medico dei membri sarà rapida se ci dice che l'applicazione dei tempi standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la vita o la salute dei membri o la capacità di ritrovare la massima funzionalità.

Ci sono cinque livelli per il processo di ricorso del Piano Aetna Better Health Premier per servizi e pagamenti negati. Le opzioni di ricorso sono determinate dal modo in cui l'oggetto o il servizio oggetto di ricorso è normalmente coperto da Medicare, Michigan Medicaid o entrambi. La lettera di decisione sulla copertura spiegherà le opzioni di ricorso per l'articolo o il servizio rifiutato.

Se il farmaco soggetto a prescrizione è coperto anche da Michigan Medicaid, è possibile richiedere un ricorso non parte D contemporaneamente a quando si richiede un ricorso parte D.

Il termine legale per un ricorso rapido è il riesame accelerato".

Livelli di ricorso

Livello 1 (servizi Medicare o Medicaid)

• Riconsiderazione da parte del piano Aetna Better Health Premier

Livello 2 (servizi Medicare o Medicaid)

• Riesame da parte dell'Ente di Revisione Indipendente (IRE) – (Servizi Medicare)
• Riconsiderazione da parte dell'organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) – (servizi di soli farmaci)
• Riesame da parte dell'Ufficio statale delle udienze amministrative – (Servizi Medicare)

Livello 3 (servizi Medicare)

• Giudice amministrativo (ALJ)

Livello 4 (servizi Medicare)

• Consiglio d'appello Medicare (MAC)

Livello 5 (servizi Medicare)

• Revisione giudiziaria da parte di un giudice distrettuale federale

Revisione standard

Al ricevimento del ricorso, Aetna Better Health Premier Plan invierà al socio una lettera per confermare la base del ricorso. La riconsiderazione sarà valutata da uno specialista in Appelli e con un esperto clinico quando necessario. Informeremo il membro in meno di 30 giorni di calendario per le richieste di servizio (più 14 giorni di calendario in caso di estensione).

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo dal Michigan Department of Community Health, l'iscritto può richiedere una riconsiderazione da parte del Michigan Administrative Hearing System (MAHS ) entro 90 giorni dal diniego. I membri possono anche richiedere una riconsiderazione tramite il Michigan Administrative Hearing System (MAHS) al momento del rifiuto dell'autorizzazione preventiva. Se un membro ha completato un ricorso con Aetna Better Health Premier Plan, può anche richiedere una riconsiderazione tramite un'organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) entro 60 giorni dalla lettera di rifiuto del ricorso.

L'Ufficio statale per le udienze amministrative e le regole per il Dipartimento della salute comunitaria esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la loro decisione entro 90 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di udienza equa dello Stato.

L'Organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di revisione PRIRA.

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo da Medicare, il caso viene automaticamente inoltrato per il riesame all'Independent Review Entity (IRE).

Se la decisione di ricorso Aetna Better Health Premier Plan Livello 1 concorda con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto sia da Medicare che dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, il caso viene automaticamente inoltrato per il riesame al IRE.

L'IRE esaminerà il ricorso e comunicherà a tutte le parti la propria decisione entro 30 giorni di calendario per le richieste di servizi e 60 giorni di calendario per le richieste di pagamento, dal giorno in cui è pervenuto all'IRE. Qualora la decisione IRE sia sfavorevole e l'importo in contestazione raggiunga la soglia opportuna, l'iscritto può chiedere un'audizione al Giudice Amministrativo (ALJ). L'iscritto è tenuto a seguire le indicazioni dell'avviso dell'IRE. Se il servizio è normalmente coperto da Medicare e Michigan Medicaid, il membro può anche richiedere una riconsiderazione da parte del Michigan Administrative Hearing System (MAHS) allo stesso modo o al posto di ALJ. Aetna Better Health Premier Plan informerà il membro di questo diritto e come richiedere un'udienza fieristica statale se non l'ha già fatto.

Se la decisione dell'ALJ è sfavorevole, il membro può appellarsi al Medicare Appeals Council (MAC), che è all'interno del Dipartimento della salute e dei servizi umani che esamina le decisioni dell'ALJ.

Se la decisione del MAC è sfavorevole e l'importo contestato raggiunge la soglia appropriata, il membro può presentare istanza di revisione giudiziaria attraverso il tribunale federale.

Se il membro non vuole accettare la decisione, potrebbe essere in grado di continuare al livello successivo del processo di revisione. Dipende dalla situazione. Ogni volta che il revisore dice di no al ricorso dei membri, l'avviso che riceve gli dirà se le regole consentono al membro di passare a un altro livello di ricorso. Se le regole consentono al membro di andare avanti, l'avviso scritto indicherà anche al membro chi contattare e cosa fare dopo, se il membro sceglie di continuare con il ricorso.

Processo di ricorso veloce

Se l'Aetna Better Health Premier Plan è d'accordo con il rifiuto originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo dal Dipartimento della salute della comunità del Michigan, l'iscritto può richiedere una riconsiderazione da parte dell'Ufficio statale delle udienze amministrative e delle regole per il Department of Community Health entro 90 giorni di calendario dal rifiuto e/o possono anche richiedere una riconsiderazione tramite un'organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) entro 60 giorni di calendario dalla lettera di rifiuto del ricorso.

Il Michigan Administrative Hearing System (MAHS) esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la loro decisione entro 72 ore dal ricevimento della richiesta di State Fair Hearing.

L'Organizzazione per il diritto dei pazienti alla revisione indipendente (PRIRA) esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 72 ore dal ricevimento della richiesta di revisione della PRIRA.

Aetna è una salute migliore del Michigan Medicaid

Aetna Better Health del Michigan offre piani per le persone che si qualificano per i piani Medicaid, Healthy Michigan e Medicare-Medicaid.

Etna funziona nel Michigan

I servizi coperti da Healthy Michigan sono offerti attraverso piani sanitari, come Aetna Better Health. Hai domande su Etna Better Health? Contatta Aetna Better Health Member Services al numero 1-866-316-3782, dalle 8:00 alle 17:00 dal lunedì al venerdì. Pronto per iscriverti?

Come posso cancellare il mio Michigan Medicaid

Se decidi di terminare la tua iscrizione, comunica a Michigan Medicaid o Medicare che desideri lasciare Michigan Complete Health: chiama Michigan ISCRIZIONI al numero 1-800-975-7630, dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 19:00 Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-888- 263-5897 O.

Che cos'è Aetna Better Health of Illinois ACA

Aetna Better Health Family Health Plan è destinato ai membri iscritti all'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, un programma che fornisce assistenza finanziaria temporanea per gli iscritti all'Affordable Care Act, le donne incinte e le famiglie con uno o più figli a carico.