PROVIDERCOMPLAINT E RICAPILI

Aetna Better Health of Illinois ha processi completi per affrontare reclami e appelli.

Se un membro non è soddisfatto del servizio ricevuto da Aetna Better Health of Illinois o da un fornitore, o se non è soddisfatto di una decisione presa da Aetna Better Health of Illinois, può presentare un reclamo o fare ricorso.

In qualità di provider di rete, con il consenso scritto dei membri, puoi agire per conto di un membro e presentare un reclamo o ricorso, o richiedere un'udienza equa dello Stato.

Di seguito vengono riepilogati vari aspetti del processo di reclamo. Per ulteriori informazioni e istruzioni specifiche, consultare il manuale del provider.

Reclami

Un reclamo può essere presentato ad Aetna Better Health verbalmente o per iscritto dal membro o dal rappresentante autorizzato dei membri (che può essere un fornitore). Nella maggior parte dei casi, la decisione sul reclamo viene presa entro 30 giorni dalla presentazione del reclamo. Se non siamo in grado di risolvere un reclamo entro 30 giorni, potremmo richiedere un'estensione di 14 giorni.

Quando il membro viene informato per iscritto dell'esito dell'indagine sulla doglianza, un avviso di risoluzione indica a un membro come ottenere informazioni sulla presentazione di un'udienza imparziale dello Stato.

Per presentare un reclamo verbalmente, i membri devono chiamare i servizi per i membri gratuitamente al numero 1-866-212-2851. Per presentare un reclamo per iscritto, i membri devono scrivere a:

Etna salute migliore
Attn: Dipartimento Reclami e Appelli
One South Wacker Drive, fermata posta F646
Chicago, IL 60606
Fax: 1-855-545-5196

I membri possono richiedere che il loro fornitore o un caregiver, un amico o un familiare presentino un reclamo per loro conto. Devono richiederlo per iscritto. Per richiedere che qualcun altro presenti un reclamo per suo conto, il membro deve inviare una lettera ad Aetna Better Health, dicendoci che vogliono che qualcun altro lo rappresenti e presenti un reclamo per loro. La lettera deve includere il nome dei membri, il numero ID del membro, il nome della persona che vogliono rappresentarli e la natura del loro reclamo che stanno presentando. Quando riceviamo la lettera dei membri, la persona che hanno scelto può rappresentarli. Se qualcun altro presenta un reclamo per un membro, il membro non può presentarne uno per quell'azione.

Appelli

Un membro può presentare ricorso, una richiesta formale di riconsiderare una decisione (ad es. pagamento di sussidi, azioni amministrative, problemi di qualità dell'assistenza o qualità del servizio) con Aetna Better Health. I rappresentanti dei membri autorizzati, compresi i fornitori, possono anche presentare ricorso per conto dei membri con il consenso scritto del membro. Tutti i ricorsi devono essere presentati entro e non oltre 30 giorni di calendario dal timbro postale sulla lettera di avviso di azione di Aetna Better Health. La data di scadenza per presentare ricorso è inclusa nella lettera di avviso di azione.

I ricorsi possono essere presentati verbalmente contattando il dipartimento Servizi per i membri o presentando una richiesta per iscritto. A meno che il membro non richieda una risoluzione accelerata del ricorso, la richiesta di ricorso verbale deve essere seguita da un ricorso scritto e firmato.

I membri possono richiedere che il loro fornitore o un caregiver, un amico o un familiare presentino un ricorso per loro conto. Devono richiederlo per iscritto. Per richiedere che qualcun altro presenti un ricorso per suo conto, il membro deve inviare una lettera ad Aetna Better Health, dicendoci che desidera che qualcun altro lo rappresenti e presenti un ricorso per loro. La lettera deve includere il nome dei membri, il numero ID membro, il nome della persona che vogliono rappresentarli e quale azione stanno facendo appello. Quando riceviamo la lettera dei membri, la persona che hanno scelto può rappresentarli. Se qualcun altro presenta un ricorso per un membro, il membro non può presentarne uno per tale azione.

Risoluzione accelerata

Aetna Better Health risolve tutti i ricorsi in modo efficace ed efficiente come richiesto dalla salute dei membri. A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida. Questi problemi, noti come ricorsi accelerati, si verificano in situazioni in cui la vita, la salute o la capacità di raggiungere, mantenere o riguadagnare la massima funzionalità dei membri possono essere a rischio o, secondo il medico curante, la condizione dei membri non può essere adeguatamente gestita senza cure o servizi urgenti. Se la capacità dei membri di raggiungere, mantenere o riacquistare la massima funzione non costituisce un rischio, la richiesta di decisione sul ricorso in tempi rapidi può essere respinta e il ricorso elaborato nei normali 30 giorni di calendario.

Udienza equo dello stato del DHS

In qualsiasi momento durante il processo di appello, il membro e/o il rappresentante dei membri possono richiedere un'udienza alla Fiera dello Stato tramite l'Illinois Department of Human Services Bureau of Assistance Hearings se è entro 30 giorni di calendario dalla lettera di avviso di azione di Aetna Better Healths.

L'Ufficio delle udienze di assistenza del Dipartimento dei servizi umani dell'Illinois prende la decisione finale sui servizi.

Un membro può chiedere un'udienza equa dello Stato in qualsiasi momento durante il processo di appello. Non devono aspettare che Aetna Better Health dia una risposta. Tuttavia, il membro deve chiedere un'udienza fieristica dello Stato entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della lettera di avviso di azione. All'udienza fieristica dello Stato, il membro può rappresentarsi, avvalersi di un avvocato o far parlare per loro un parente o un amico. Possono chiedere un'udienza alla Fiera dello Stato in uno dei seguenti modi.

• Il loro Centro risorse per la comunità familiare locale può fornire loro un modulo di appello per richiedere un'udienza fieristica statale e li aiuterà a compilarlo, se lo desiderano. Possono fare la loro richiesta scrivendo a:

HFS Bureau of Administrative Audizioni
Ufficio delle udienze amministrative
401 S Clinton Street
Chicago, IL 60607

• Oppure possono chiamare 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429). La chiamata è gratuita. I rappresentanti sono disponibili dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 16:45

Controversie fornitori

Aetna Better Health e i nostri fornitori convenzionati sono responsabili della risoluzione tempestiva di eventuali controversie tra entrambe le parti. Le controversie saranno risolte secondo i termini del nostro accordo contrattuale e non ci saranno interruzioni o interferenze con la fornitura di servizi ai membri a seguito di controversie.

Informeremo i fornitori attraverso il manuale del fornitore e altri metodi come newsletter, formazione, orientamento del fornitore e il nostro sito Web sul processo di controversia del fornitore.

I nostri rappresentanti dei servizi del fornitore sono disponibili per discutere dell'insoddisfazione del fornitore per un problema coperto da questa politica e, se non è in grado di soddisfare la richiesta del fornitore, verrà offerta la procedura di reclamo del fornitore.

Reclami del fornitore

Sia i fornitori della rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente ad Aetna Better Health in relazione alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative.

Il responsabile dei ricorsi e dei reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami del fornitore e della diffusione delle informazioni al fornitore sullo stato del reclamo.