Provider Premier Plan Part C Leavernces

Sistema di reclamo del fornitore: reclami e ricorsi

Controversie tra fornitori appaltanti

Aetna Better Health Premier Plan MMAI e i nostri fornitori convenzionati sono responsabili della risoluzione tempestiva di eventuali controversie tra entrambe le parti. Le controversie saranno risolte secondo i termini del nostro accordo contrattuale e non ci saranno interruzioni o interferenze con la fornitura di servizi agli iscritti a seguito di controversie.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI informerà i fornitori attraverso il Manuale del fornitore e altri metodi, inclusi newsletter, formazione, orientamento del fornitore, il sito Web e dal fornitore che chiama il rappresentante dei servizi del fornitore sul processo di controversia del fornitore. Aetna Better Health Premier Plan I rappresentanti dei servizi del fornitore MMAI sono disponibili per discutere l'insoddisfazione dei fornitori per una decisione basata su questa politica e disposizioni contrattuali, comprese le controversie sui reclami.

In caso di controversia relativa a un reclamo, il fornitore deve compilare e inviare il modulo di controversia del fornitore e tutta la documentazione di supporto appropriata al gestore dei servizi del fornitore MMAI di Aetna Better Health Premier Plan. Il modulo per le controversie del fornitore è accessibile sul sito Web MMAI dell'Aetna Better Health Premier Plan, via fax o posta.

Il Gestore dei servizi del fornitore assegna il Modulo di contestazione del fornitore a un rappresentante dei servizi del fornitore per la ricerca, l'analisi e la revisione. Le controversie sui reclami sono delegate al Dipartimento investigativo sui reclami per la ricerca, l'analisi e la revisione. Aetna Better Health Premier Plan MMAI contatterà il fornitore via e-mail, fax, telefono o per iscritto della sua decisione.

Nel caso in cui il fornitore rimanga insoddisfatto della determinazione della controversia, il fornitore viene informato che potrebbe essere avviato un reclamo. La politica del sistema di reclamo MMAI del piano Aetna Better Health Premier, nonché il Manuale del fornitore MMAI del piano Aetna Better Health Premier, include il processo mediante il quale il fornitore può presentare un reclamo.

Ricorsi di reclamo di fornitori non contraenti
In caso di rifiuto di pagamento su una richiesta per un articolo/servizio che è coperto solo da Medicare o sia da Medicare che da Medicaid, i fornitori non convenzionati hanno il diritto di richiedere un ricorso per reclamo di un fornitore non contraente. I ricorsi per reclami di fornitori non appaltanti devono essere presentati per iscritto con un modulo di rinuncia alla responsabilità (WOL) compilato entro sessanta (60) giorni di calendario dall'avviso di rimessa.

Controversie sui pagamenti di fornitori non contraenti
In caso di disaccordo con un pagamento su una richiesta presentata per un articolo/servizio che è coperto solo da Medicare o sia da Medicare che da Medicaid, i fornitori non partecipanti hanno il diritto di richiedere una controversia sul pagamento del fornitore non contraente. Le controversie sui pagamenti dei fornitori non partecipanti devono essere presentate per iscritto con la documentazione di supporto che devono ricevere un pagamento diverso ai sensi di Medicare originale entro sessanta (60) giorni di calendario dall'avviso di rimessa.

Se il fornitore rimane in disaccordo con la decisione sulla controversia di pagamento del fornitore non partecipante, il fornitore può presentare una richiesta scritta per la revisione dell'IRE entro centottanta (180) giorni di calendario dall'avviso di rimessa. L'IRE evaderà la richiesta entro sessanta (60) giorni di calendario dal ricevimento e comunicherà a tutte le parti in appello la propria decisione. In caso di annullamento della decisione, Aetna Better Health Premier Plan effettuerà la decisione entro trenta (30) giorni di calendario dal ricevimento della notifica IREs della decisione.

Reclami del fornitore
Sia i fornitori della rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente all'Aetna Better Health Premier Plan MMAI in relazione alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative.

Il Responsabile dei ricorsi e dei reclami si assume la responsabilità primaria del coordinamento e della gestione dei reclami del Fornitore e della diffusione delle informazioni al Fornitore sullo stato del reclamo.

Entro tre (3) giorni lavorativi verrà inviata una lettera di conferma che riassume il reclamo e includerà istruzioni su come:

Revisionare il reclamo entro il termine indicato nella lettera di conferma
Ritirare un reclamo in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato Reclami

Se il reclamo richiede la ricerca o il contributo di un altro dipartimento, il Responsabile dei ricorsi e dei reclami inoltrerà le informazioni al dipartimento interessato e si coordinerà con il dipartimento interessato per ricercare a fondo ogni reclamo utilizzando le disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali applicabili e il piano Aetna Better Health Premier Politiche e procedure scritte da MMAI, raccogliendo fatti pertinenti da tutte le parti. Il reclamo con tutte le ricerche sarà presentato al Comitato di reclamo per la decisione. Il Comitato per i reclami includerà un fornitore con specialità identiche o simili se il reclamo è correlato a un problema clinico. Il Comitato per i reclami esaminerà le informazioni aggiuntive e risolverà il reclamo entro quarantacinque (45) giorni di calendario. Il Responsabile dei ricorsi e dei reclami invierà una notifica scritta entro dieci (10) giorni di calendario dalla risoluzione.

Sistema di reclamo per l'iscrizione: reclami, decisioni sulla copertura e ricorsi

Panoramica

Prendiamo molto sul serio reclami e ricorsi. Vogliamo sapere cosa c'è che non va in modo da poter migliorare i nostri servizi. Gli iscritti possono presentare un reclamo o fare ricorso se non sono soddisfatti. Un provider di rete, che agisce per conto di un iscritto e con il consenso scritto degli iscritti, può presentare un reclamo, richiedere un ricorso, revisione indipendente esterna, udienza equo dello Stato, entità di revisione indipendente (IRE), giudice amministrativo (ALJ), Medicare Appeals Council (MAC) o Judicial Review a seconda dei casi.

I fornitori appaltanti possono presentare controversie su qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative e delle loro disposizioni contrattuali, comprese le controversie sui reclami. I fornitori non contraenti possono presentare un ricorso per reclamo di fornitori non contraenti e una controversia di pagamento di fornitori non contraenti. Sia i fornitori appaltanti che quelli non appaltanti possono presentare un reclamo al fornitore.

Informiamo gli iscritti e i fornitori delle procedure di reclami, ricorsi, revisione indipendente esterna e udienza equo dello Stato, IRE, ALJ, MAC e revisione giudiziaria. Queste informazioni sono contenute anche nel manuale per l'iscrizione e nel manuale del fornitore. Quando richiesto, diamo agli iscritti un'assistenza ragionevole nella compilazione dei moduli e nell'adozione di altri passaggi procedurali. La nostra assistenza include, ma non si limita a, servizi di interpretariato, formati alternativi e numeri verdi con capacità TTY/TTD e interprete adeguate.

Reclami degli iscritti

Gli iscritti hanno il diritto di sporgere denuncia se hanno un problema o una preoccupazione in merito alle cure o ai servizi che hanno ricevuto. Il processo di reclamo viene utilizzato per determinati tipi di problemi. Ciò include problemi relativi alla qualità dell'assistenza, ai tempi di attesa e al servizio clienti che ricevi. Un reclamo può essere presentato a noi oralmente o per iscritto dall'iscritto o dal rappresentante autorizzato degli iscritti, compresi i fornitori. Nella maggior parte dei casi, la decisione sull'esito del reclamo viene presa entro trenta (30) giorni di calendario dalla data di presentazione del reclamo. Se non siamo in grado di risolvere un reclamo entro trenta (30) giorni di calendario, potremmo chiedere di prorogare la data di decisione del reclamo di quattordici (14) giorni di calendario. In questi casi, forniremo all'iscritto e, su richiesta, a HFS le informazioni che descrivono il motivo del ritardo.

Gli iscritti sono informati per iscritto dell'esito dell'indagine sul reclamo entro due (2) giorni di calendario dalla sua risoluzione. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di una revisione esterna o di un'udienza legale dello Stato, a seconda dei casi.

Risoluzione rapida dei reclami

Aetna Better Health Premier Plan MMAI risolve i reclami in modo efficace ed efficiente come richiesto dalla salute degli iscritti. I reclami rapidi sono anche chiamati reclami accelerati. A volte, alcuni problemi possono richiedere una decisione rapida. Questi problemi, noti come reclami rapidi, si verificano in situazioni in cui Aetna Better Health Premier Plan MMAI ha:

Proroga del periodo di autorizzazione preventiva o di ricorso in appello; o
Determinato che una richiesta degli iscritti per una decisione rapida autorizzata o un ricorso rapido non soddisfa i criteri e ha trasferito la richiesta a una richiesta standard

Gli iscritti e il loro rappresentante, se designato, sono informati del loro diritto di richiedere un reclamo rapido nel Manuale per l'iscrizione e nella proroga e negazione del trattamento rapido previa autorizzazione e lettere di ricorso.

Nella maggior parte dei casi, una decisione sull'esito di un reclamo rapido viene raggiunta entro ventiquattro (24) ore dalla data di presentazione del reclamo. Gli iscritti sono informati oralmente della delibera entro le ventiquattro (24) ore seguite da una notifica scritta di delibera entro due (2) giorni di calendario dalla notifica orale. L'avviso di risoluzione include la decisione raggiunta e le ragioni della decisione e il numero di telefono e l'indirizzo a cui l'iscritto può parlare con qualcuno in merito alla decisione. L'avviso indica anche a un iscritto come ottenere informazioni sulla presentazione di una revisione esterna o di un'udienza legale dello Stato, a seconda dei casi.

Nomina del Rappresentante (AOR)

Un iscritto può designare qualcuno che conosce, un amico, un parente, un avvocato o un fornitore per agire per suo conto su un reclamo. Questa persona è conosciuta come il loro rappresentante. Gli iscritti devono compilare un modulo AOR per designare un rappresentante che agisca per loro conto. Il modulo è disponibile sul sito Web di CMS, su questo sito e chiamando i Servizi per i membri e richiedendo che venga loro inviato un AOR. Il modulo deve essere firmato dall'iscritto e dalla persona designata ad agire per suo conto.

Se il rappresentante è il fornitore di prescrizioni o altro fornitore di cure o detiene una procura durevole o documenti di tutela, non è richiesto un modulo di nomina del rappresentante.

Modulo di nomina del rappresentante

Vedere il capitolo 9, sezione 6 per informazioni sulle decisioni di copertura e sui ricorsi nella prova della copertura

Passo dopo passo: presentare un reclamo per conto di un iscritto

Passaggio 1: Contattaci tempestivamente per telefono o per iscritto

Di solito, chiamare i Servizi per i membri è il primo passo. Se c'è qualcos'altro che devi fare, i Servizi per i membri te lo faranno sapere. Puoi contattare i Servizi per i membri al numero 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Se non desideri chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), puoi mettere il tuo reclamo per iscritto e inviarcelo. Se lo fai, significa che utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere alle lamentele. Puoi completare il modulo Invia un reclamo. Sia che tu chiami o scrivi per presentare un reclamo per conto di un iscritto, dovrai inviare un modulo AOR compilato che ti designi come rappresentante. L'AOR deve essere firmato sia dall'iscritto che da te.

Passaggio 2: elaboreremo

Prenderemo atto del tuo reclamo
Esamineremo il tuo reclamo
Se non siamo in grado di risolvere il tuo reclamo per telefono, risponderemo al tuo reclamo entro 30 giorni di calendario.
Se hai presentato il tuo reclamo per iscritto o hai chiesto una risposta scritta, o il tuo reclamo è relativo alla qualità dell'assistenza, ti risponderemo per iscritto entro 30 giorni di calendario.

Gli iscritti possono anche presentare reclami sulla qualità dell'assistenza all'Organizzazione per il miglioramento della qualità
Un iscritto può presentare un reclamo in merito a preoccupazioni sulla qualità dell'assistenza ricevuta con Aetna Better Health Premier Plan MMAI. Per gli articoli oi servizi coperti da Medicare, un iscritto o un suo rappresentante autorizzato può anche presentare un problema di qualità dell'assistenza con l'Organizzazione per il miglioramento della qualità (QIO) contratta da CMS. In Illinois, il QIO è Livanta, che si trova in:

Livana
10820 Guilford Road, Suite 202
Svincolo di Annapolis, MD 20701

Numero verde: 1-888-524-9900 Numero verde TTY: 1-888-985-8775

Vedere il capitolo 9, sezione 11 per informazioni sui reclami nell'Evidence of Coverage – inglese

Reclami normativi

Per gli articoli/servizi coperti da Medicaid solo un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite l'ufficio del difensore civico al 312-814-2121. Per gli articoli/servizi coperti da Medicare solo un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente a CMS tramite 1-800-MEDICARE.

Per gli articoli/servizi coperti sia da Medicaid che da Medicare, un iscritto o il suo rappresentante designato può presentare reclami direttamente allo Stato, principalmente tramite l'ufficio del difensore civico al 312-814-2121 o al CMS tramite 1-800-MEDICARE.

Appelli di iscrizione alla prova della copertura – inglese

Appelli

I membri Aetna Better Health Premier Plan MMAI hanno il diritto di presentare un ricorso chiamato anche riconsiderazione, con noi se ricevono avviso di uno dei seguenti:

Aetna Better Health di Premier Plan MMAI ha negato il pagamento per i servizi di dialisi renale che un membro ha ricevuto mentre era temporaneamente al di fuori dell'area di servizio Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Aetna Better Health Premier Plan MMAI ha negato il pagamento per servizi di emergenza, assistenza post-stabilizzazione o servizi urgenti ricevuti da un membro mentre era temporaneamente al di fuori dell'area di servizio Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Aetna Better Health Premier Plan MMAI ha negato il pagamento per qualsiasi altro servizio sanitario fornito da un fornitore che un membro ritiene debba essere coperto
Aetna Better Health Premier Plan MMAI ha rifiutato di autorizzare, fornire o rimborsare un membro per i servizi, in tutto o in parte, che il membro ritiene debbano essere coperti
Aetna Better Health Premier Plan MMAI non è riuscito ad approvare, fornire, organizzare o fornire il pagamento per i servizi sanitari in modo tempestivo

Una volta ricevuta una comunicazione scritta, il membro può presentare ricorso entro 60 giorni dalla data della lettera di notifica. Il membro può chiamare o scrivere una lettera all'Aetna Better Health Premier Plan MMAI per fare appello. Un team speciale esaminerà il ricorso per determinare se abbiamo preso la decisione giusta. Per le decisioni di autorizzazione, notificheremo per iscritto al membro i risultati della nostra riconsiderazione entro e non oltre 15 giorni lavorativi dalla data di ricezione del ricorso. Per le decisioni di pagamento, informeremo il membro per iscritto entro e non oltre 60 giorni di calendario.

I membri possono chiamare il numero 1-866-600-2139 per presentare un ricorso o inviarlo a:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Casella postale del Dipartimento di Appello 818070 Cleveland, Ohio 44181

I membri possono anche inviare via fax il ricorso a: 1- 855-545-5196

Se è necessario più tempo per raccogliere le cartelle cliniche di un membro dai loro medici, potremmo richiedere un'estensione di 14 giorni. Un membro può anche richiedere una proroga se ha bisogno di più tempo per presentare prove a sostegno del ricorso. Informeremo il membro per iscritto se è necessaria una proroga.

Il processo di ricorso veloce

I membri possono presentare una richiesta per un ricorso rapido, chiamato anche ricorso accelerato, se ritengono che la domanda per la procedura di ricorso standard possa mettere a repentaglio la loro vita o salute. Se Aetna Better Health Premier Plan MMAI decide che i tempi per il processo standard potrebbero seriamente mettere a repentaglio la vita, la salute o la capacità di un membro di riguadagnare la massima funzionalità, la revisione di tale richiesta sarà rapida.

1. Un membro, un rappresentante designato dai membri o il suo medico possono richiedere un ricorso rapido. Una richiesta rapida può essere presentata oralmente o per iscritto all'Aetna Better Health Premier Plan e il medico dei membri potrebbe dover fornire supporto orale o scritto per la richiesta di ricorso rapido.

2. Aetna Better Health Premier Plan MMAI deve presentare un rapido appello se determina che l'applicazione dei tempi standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la vita o la salute di un membro o la capacità di riguadagnare la massima funzione.

3. Una richiesta avanzata o supportata da un medico dei membri sarà rapida se questi ci dice che l'applicazione dei tempi standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la sua vita o salute o la capacità di ritrovare la massima funzionalità.

Il termine legale per il ricorso rapido è riconsiderazione accelerata.

Ci sono cinque livelli per il processo di ricorso MMAI Aetna Better Health Premier Plan per servizi e pagamento negati. Le opzioni di ricorso sono determinate dal modo in cui l'oggetto o il servizio oggetto di ricorso è normalmente coperto da Medicare, dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services o da entrambi. La lettera di decisione sulla copertura spiegherà le opzioni di ricorso per l'articolo o il servizio negato,

Livelli di ricorso

Riconsiderazione da parte dell'Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Riesame da parte dell'Ente di Revisione Indipendente (IRE)
Riconsiderazione da parte del Dipartimento delle udienze amministrative del Dipartimento della sanità e dei servizi familiari dell'Illinois
Riconsiderazione da parte di un revisore esterno indipendente dell'Illinois
Giudice amministrativo (ALJ)
Consiglio d'appello Medicare (MAC)
Revisione giudiziaria da parte di un giudice distrettuale federale

Revisione standard

Al ricevimento del ricorso, Aetna Better Health Premier Plan MMAI invierà al socio una lettera per confermare la base del ricorso. La riconsiderazione sarà valutata da uno specialista in Appeals, con un esperto clinico quando necessario. Aetna Better Health Premier Plan MMAI avviserà il membro in meno di 15 giorni lavorativi per le richieste di servizio (più 14 giorni in caso di estensione) o in meno di 60 giorni di calendario per le riconsiderazioni di pagamento.

Se l'Aetna Better Health Premier Plan MMAI è d'accordo con la negazione originale, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services, l'iscritto può richiedere una riconsiderazione da parte dell'Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Audizioni e/o una revisione indipendente esterna dell'Illinois.

L'organizzazione di revisione indipendente esterna dell'Illinois esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 5 giorni di calendario dal ricevimento di tutte le informazioni per non superare i 45 giorni di calendario dal ricevimento del ricorso.

L'Ufficio delle udienze amministrative del Dipartimento della sanità e dei servizi familiari dell'Illinois esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la loro decisione entro 90 giorni di calendario dalle richieste di ricorso di livello 1 all'Aetna Better Health Premier Plan MMAI.

Se Aetna Better Health Premier Plan MMAI è d'accordo con il rifiuto originario, in tutto o in parte, per un servizio che è normalmente coperto solo da Medicare, il file viene automaticamente inoltrato per il riesame all'IRE.

Se Aetna Better Health Premier Plan MMAI è d'accordo con la negazione originale, in tutto o in parte, per un servizio che è standardmente coperto da Medicare e Illinois Department of Healthcare and Family Services, il file viene automaticamente inoltrato per il riesame all'IRE e al membro può anche richiedere un riesame da parte dell'Illinois External Independent Review.

L'IRE esaminerà il ricorso e comunicherà a tutte le parti la propria decisione entro 30 giorni per le richieste di servizi e 60 giorni per le richieste di pagamento dal giorno in cui è pervenuto all'IRE. Qualora la decisione dell'IRE sia sfavorevole e l'importo contestato raggiunga la soglia opportuna, l'iscritto può chiedere un'audizione all'ALJ. L'iscritto è tenuto a seguire le indicazioni dell'avviso dell'IRE. Se il servizio è normalmente coperto da Medicare e dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services, il membro può anche richiedere una riconsiderazione dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings. Aetna Better Health Premier Plan informerà il membro di questo diritto e come richiedere un Bureau of Administrative Hearing se non lo ha già fatto.

Se la decisione dell'ALJ è sfavorevole, il membro può appellarsi al MAC, che è all'interno del Dipartimento della salute e dei servizi umani, che riesamina le decisioni dell'ALJ.

Se il membro non vuole accettare la decisione, potrebbe essere in grado di continuare al livello successivo del processo di revisione. Dipende dalla situazione. Ogni volta che il revisore dice di no al ricorso dei membri, l'avviso che riceve gli dirà se le regole consentono al membro di passare a un altro livello di ricorso. Se le regole consentono al membro di andare avanti, l'avviso scritto indicherà anche al membro chi contattare e cosa fare dopo se il membro sceglie di continuare con il ricorso.

Recensione veloce

Disponibile solo per riconsiderazioni per servizi non ancora ricevuti. Al ricevimento del ricorso, Aetna Better Health Premier Plan MMAI esaminerà la richiesta di riconsiderazione per determinare se soddisfa i criteri di revisione rapida. La riconsiderazione sarà valutata da uno specialista in Appeals, con un esperto clinico quando necessario. Aetna Better Health Premier Plan MMAI informerà il membro per iscritto se il ricorso non soddisfa i criteri di revisione rapida entro 2 giorni di calendario dal ricevimento e trasferirà il ricorso a tempi di revisione standard. Aetna Better Health Premier Plan MMAI notificherà al membro la decisione di riconsiderazione non appena le sue condizioni lo richiedono, ma non oltre 24 ore dopo aver ricevuto il ricorso (più 14 giorni se viene presa una proroga).

L'organizzazione di revisione indipendente esterna dell'Illinois esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 72 ore.

L'Ufficio delle udienze amministrative del Dipartimento della sanità e dei servizi familiari dell'Illinois esaminerà il ricorso e notificherà a tutte le parti la propria decisione entro 3 giorni lavorativi.

L'IRE esaminerà il ricorso e comunicherà a tutte le parti la propria decisione entro 24 ore dal giorno in cui è pervenuta all'IRE. Qualora la decisione dell'IRE sia sfavorevole e l'importo contestato raggiunga la soglia opportuna, l'iscritto può chiedere un'audizione all'ALJ. L'iscritto è tenuto a seguire le indicazioni dell'avviso dell'IRE. Se il servizio è normalmente coperto da Medicare e dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services, il membro può anche richiedere una riconsiderazione dall'Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings. Aetna Better Health Premier Plan informerà il membro di questo diritto e come richiedere un Bureau of Administrative Hearing se non lo ha già fatto.

Se la decisione dell'ALJ è sfavorevole, il membro può appellarsi al MAC, che è all'interno del Dipartimento della salute e dei servizi umani, che riesamina le decisioni dell'ALJ.

Nomina del rappresentante

Un iscritto può designare qualcuno che conosce, un amico, un parente, un avvocato o un fornitore per agire per suo conto in appello. Questa persona è conosciuta come il loro rappresentante. Gli iscritti devono compilare un modulo AOR per designare un rappresentante che agisca per loro conto. Il modulo è disponibile sul sito Web di CMS, su questo sito e chiamando i Servizi per i membri e richiedendo che venga loro inviato un AOR. Il modulo deve essere firmato dall'iscritto e dalla persona designata ad agire per suo conto. È inoltre possibile fare clic qui per stampare una copia del modulo di nomina del rappresentante. Il modulo compilato e firmato è valido per un (1) anno a meno che l'iscritto non richieda un termine più breve

Se il rappresentante è il fornitore di prescrizioni o altro fornitore di cure o detiene una procura durevole o documenti di tutela, non è richiesto un modulo di nomina del rappresentante.

Vedere il capitolo 9, sezione 6 per informazioni sulle decisioni di copertura e sui ricorsi nella prova della copertura

Passo dopo passo: presentare un ricorso per conto di un iscritto

Passaggio 1: Contattaci tempestivamente per telefono o per iscritto

I ricorsi devono essere presentati entro 60 giorni di calendario dall'avviso di decisione sulla copertura
Di solito, chiamare i Servizi per i membri è il primo passo. Se c'è qualcos'altro che devi fare, i Servizi per i membri te lo faranno sapere. Puoi contattare i Servizi per i membri al numero 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Se non desideri chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), puoi mettere il tuo ricorso per iscritto e inviarcelo. Se lo fai, significa che utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere ai ricorsi. Puoi compilare il modulo di richiesta di ricorso.
Sia che tu chiami o scrivi per presentare un reclamo per conto di un iscritto, dovrai inviare un modulo AOR compilato che ti designi come rappresentante. L'AOR deve essere firmato sia dall'iscritto che da te.

Passaggio 2: elaboreremo

Prenderemo atto del tuo ricorso
Esamineremo il tuo ricorso
Elaboreremo il ricorso non appena le condizioni di salute degli iscritti richiedano di non superare i 15 giorni lavorativi
Invieremo a tutte le parti del ricorso una copia della lettera di decisione del ricorso

Se desideri sapere quanti ricorsi e reclami Aetna Better Health Premier Plan MMAI ha elaborato, contatta i nostri rappresentanti al numero 1-866-600-2139 Chiamata per non udenti ( TTY: 711 ), 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana . Oppure puoi scriverci a:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI PO Box 818070 Cleveland, Ohio 44181

Come posso presentare ricorso contro un rifiuto di Medicare Aetna

Se ricevi un rifiuto e stai richiedendo un ricorso, "richiedi un ricorso medico". Puoi chiamarci, inviare un fax o una mail con le tue informazioni. Chiama: 1-800-245-1206 (TTY: 711), dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00.

Qual è il limite di deposito tempestivo di Aetna Medicare per i reclami corretti

I reclami devono essere contestati entro 180 giorni dalla data della decisione iniziale.

Qual è il successo degli appelli Medicare

Per i contratti esaminati per il 2014-16, beneficiari e fornitori hanno depositato circa 607.000 ricorsi per i quali sono stati integralmente annullati i dinieghi e 42.000 ricorsi per i quali sono stati parzialmente ribaltati i dinieghi di primo grado. Ciò rappresenta un tasso di successo del 75 percento (vedi mostra 2).

Aetna ha un modulo di richiesta corretto

Ricevi il modulo di richiesta corretto aetna gratuito. 2-4 Aetna può ora accettare informazioni elettroniche che ci dicono se un reclamo presentato in precedenza deve essere corretto o annullato. Ufficio saggio.