Aetna Better Health of Florida (ABHFL) copre e rimborsa le apparecchiature mediche durevoli (DME) e le forniture mediche per l'uso dei nostri membri. DME può essere noleggiato, acquistato o noleggiato per l'acquisto.
Esempi di attrezzature e forniture rimborsabili includono:
- Dispositivi di comunicazione aumentativa e assistiva
- Comò
- Attrezzature e forniture per diabetici inclusi misuratori di glucosio nel sangue, strisce reattive, siringhe e lancette
- Integratori per nutrizione enterale
- Letti e accessori di tipo ospedaliero
- Ausili per la mobilità inclusi bastoni, stampelle, deambulatori e sedie a rotelle
- Calzature ortopediche, ortesi e dispositivi protesici
- Stomia e forniture urologiche
- Apparecchiature e forniture respiratorie inclusi nebulizzatori e ossigeno
- Pompe di aspirazione
- Sedie a rotelle
Servizi e codici DME coperti
- Copertura di attrezzature mediche e forniture mediche (DME) durevoli:
- Articoli medici o chirurgici consumabili, di consumo, usa e getta o non durevoli e appropriati per l'uso a casa del paziente
- Deve avere prescrizioni di prescrizione o dimissione ospedaliera
- La documentazione e il piano di cura devono essere firmati/datati dal medico con termine, durata e diagnosi specifici
- Previa autorizzazione richiesta per:
- DME acquista oltre $ 500
- noleggi, articoli che non sono inclusi nella tariffa Medicaid
- Alcuni servizi sono limitati solo ai minori di 21 anni
Prezzo DME + Processo
Aetna Better Health basa il rimborso dei servizi di apparecchiature mediche durevoli (DME) sui tariffari delle agenzie. Qualsiasi codice che non abbia una tariffa assegnata necessita di autorizzazione preventiva e sarà rimborsato in fattura del produttore maggiorato del 15%.
Superamento del tariffario DME: codifica e limiti
Aetna Better Health segue gli stessi limiti del tariffario DME delle Agenzie. L'ABHFL richiede che la codifica corretta, se disponibile per un articolo, servizio o dispositivo specifico, venga utilizzata al posto dei codici di procedura vari. Per le richieste superiori ai limiti indicati nel Tariffario è necessaria l'Autorizzazione preventiva.
Noleggio di attrezzature e attrezzature a noleggio
I fornitori che inoltrano richieste di noleggio di apparecchiature mediche durevoli (DME) devono utilizzare il modulo CMS 1500. I diritti di noleggio DME vengono pagati solo fino al prezzo di acquisto dell'attrezzatura medica durevole. Le unità fatturate per Medicaid corrispondono all'importo dei giorni fatturati. Poiché la fatturazione appropriata per CMS è di 1 unità al mese, al fine di determinare la quantità di giorni necessari per determinare i benefici appropriati pagabili nell'ambito di Medicaid, la richiesta richiede l'intervallo di date (da e fino alla data) del noleggio. Medicaid calcolerà la quantità di giorni necessari per la richiesta in base all'intervallo di date. Per tutti i noleggi è richiesto un modificatore appropriato, RR.
Riparazione di attrezzature
- Medicaid non rimborserà al fornitore le parti di ricambio o le riparazioni dell'apparecchiatura entro il primo anno di servizio.
- I fornitori non possono ignorare le richieste dei destinatari per la riparazione o la modifica delle apparecchiature in garanzia e non possono ritardare le riparazioni o le modifiche necessarie, altrimenti consentite dalla politica DME, fino alla scadenza della garanzia del fornitore o del produttore.
- Il rimborso per la manutenzione delle apparecchiature DME è limitato all'importo necessario per rendere l'articolo riparabile e sicuro, ma non può superare il 75% del costo originale dell'apparecchiatura più il costo delle successive modifiche che necessitano di riparazione o rinnovo.
- Medicaid rimborserà la manutenzione e la riparazione delle apparecchiature quando sono soddisfatte le seguenti condizioni:
- L'attrezzatura è coperta da Medicaid; e
- L'attrezzatura è proprietà personale del destinatario; e
- L'articolo è ancora necessario dal punto di vista medico; e
- L'apparecchiatura viene utilizzata esclusivamente dal destinatario; e
- Nessun'altra fonte di pagamento è disponibile per pagare le riparazioni necessarie; e
- Il danno all'apparecchiatura non è dovuto ad uso improprio, abuso, negligenza, perdita o disposizione illecita dell'apparecchiatura da parte del destinatario, del caregiver del destinatario o del fornitore; e
- La manutenzione delle apparecchiature viene eseguita da un tecnico qualificato; e
- La manutenzione non è attualmente coperta da un contratto di garanzia di produttori o fornitori; e
- La manutenzione non viene eseguita su un tipo di articolo duplicato già gestito per il destinatario durante il periodo limite massimo
Carrozzine personalizzate
Aetna Better Health copre le sedie a rotelle personalizzate per bambini e adulti elencate nel DME e nel Manuale sulla copertura e le limitazioni dei servizi di forniture mediche, pagine da 2-91 a 2-96, e nel Piano tariffario dei servizi di forniture mediche e DME, comprese tutte le parti di accompagnamento necessarie per operare l'equipaggiamento. È necessaria l'autorizzazione preventiva.
Tempestività per l'elaborazione dei reclami DME Clean inviati elettronicamente:
Per le dichiarazioni di pulizia DME inviate elettronicamente, Aetna Better Health of Florida segue queste tempistiche:
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24 ore |
Entro ventiquattro (24) ore dall'inizio del giorno lavorativo successivo al ricevimento del reclamo, fornire una conferma elettronica del ricevimento del reclamo alla fonte elettronica che ha presentato il reclamo. |
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15 giorni |
Entro quindici (15) giorni, pagare il reclamo elettronico DME clean o notificare al fornitore o al designato che il reclamo è stato negato o contestato. La notifica al fornitore di un reclamo impugnato deve includere un elenco dettagliato di motivi o codici di rifiuto e informazioni o documenti aggiuntivi necessari per elaborare il reclamo. |
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90 giorni |
Pagare o rifiutare il reclamo elettronico DME clean entro novanta (90) giorni dal ricevimento del reclamo. Il mancato pagamento o il rifiuto del reclamo entro centoventi (120) giorni dal ricevimento del reclamo crea un obbligo incontestabile per i piani sanitari di pagare il reclamo. (s. 641.3155(3), FS) |
Aetna Better Health of Florida Piano tariffario per i servizi di forniture mediche durevoli:
- Piano tariffario per servizi di forniture mediche durevoli MMA e FHK
- Tariffa dei servizi di fornitura medica LTC
DME per assistenza a lungo termine (LTC).
Non si applicano limiti standard, è necessaria l'autorizzazione per tutti i servizi DME. L'autorizzazione si basa sulle esigenze individuali di un membro valutate nel piano di assistenza.
Informazioni sull'autorizzazione preventiva di Aetna Better Health of Florida
I fornitori partecipanti possono verificare la presenza di codici che richiedono un'autorizzazione preventiva tramite il nostro strumento di ricerca dell'autorizzazione preventiva online e anche ottenere il nostro modulo elettronico di autorizzazione preventiva ABHFL.
- Strumento di ricerca dell'autorizzazione preventiva online
- Modulo di autorizzazione preventiva ABHFL
Tutte le richieste del modulo di autorizzazione preventiva ABHFL compilate possono essere inviate via fax a:
- MMA/FHK: 1-860-607-8056
- Ostetrico (OB): 1-860-607-8726
- Assistenza completa/a lungo termine: 1-844-404-5455
Per ulteriori informazioni sul DME e sui servizi di forniture mediche, visitare il sito Web delle regole dell'agenzia e rivedere la trasmissione della politica sui vantaggi per apparecchiature mediche durevoli e forniture mediche: 2021-04 .
È una ginocchiera considerata un'attrezzatura medica durevole
I dispositivi ortesi come le parentesi graffe sono altrimenti noti come apparecchiature mediche durevoli. Le parentesi graffe possono essere utilizzate per sostenere il ginocchio, il collo, il braccio o la schiena. La combinazione dell'uso di dispositivi ortesi con altri trattamenti può ritardare la necessità di un intervento chirurgico.
Che cos'è una franchigia DME
Franchigia – L'importo che devi pagare per l'assistenza sanitaria o le prescrizioni prima che Original Medicare, il tuo piano per i farmaci da prescrizione o l'altra assicurazione inizino a pagare . Apparecchiature mediche durevoli (DME) -Alcune apparecchiature mediche, come deambulatori, sedie a rotelle o letti d'ospedale, ordinate dal medico per l'uso in casa.
È un cast considerato un'attrezzatura medica durevole
Gli apparecchi gessati comfort non terapeutici sono considerati DME necessari dal punto di vista medico dopo una frattura o un intervento chirurgico.
Medicare copre le padelle
Padelle: coperte se la persona amata è confinata nel suo letto. Sponde laterali del letto: coperte se le condizioni della persona amata lo richiedono e se Medicare ha già stabilito che la persona amata necessita di un letto d'ospedale.