Ladro e appelli

Panoramica dei ricorsi e delle lamentele dei membri

I membri o il loro rappresentante designato possono presentare una richiesta di ricorso o reclamo con Aetna Better Health of Kansas oralmente o per iscritto.

Un rappresentante è qualcuno che agisce per conto dei membri, incluso ma non limitato a un familiare, un amico, un tutore, un fornitore o un avvocato. I rappresentanti devono essere designati per iscritto. Un fornitore, che agisce per conto di un membro e con il consenso scritto dei membri, può presentare un reclamo o presentare ricorso presso Aetna Better Health of Kansas. I membri e i loro rappresentanti, compresi i fornitori, con il consenso scritto possono anche presentare un'udienza imparziale dello Stato, a seconda dei casi. Quando un fornitore agisce per conto di un membro, la richiesta segue i processi e i tempi di ricorso e reclamo del membro.

Aetna Better Health of Kansas informa i membri e i fornitori dei processi di ricorso e reclamo per reclami, appelli e udienze dello stato equo. Queste informazioni sono contenute anche nel Manuale per i membri. Quando richiesto, diamo ai membri un'assistenza ragionevole nella compilazione dei moduli e nell'adozione di altre fasi procedurali. La nostra assistenza include, ma non si limita a, la fornitura di servizi di interpretariato e numeri verdi con TTY/TTD adeguati e capacità di interprete senza alcun costo per il membro.

Reclamo del fornitore

Sia i fornitori di rete che quelli esterni alla rete possono presentare un reclamo verbalmente o per iscritto direttamente ad Aetna Better Health of Kansas in merito alle nostre politiche, procedure o qualsiasi aspetto delle nostre funzioni amministrative che non richieda la revisione di un'azione entro 180 giorni di calendario dall'incidente. I fornitori possono anche presentare un reclamo verbale con Aetna Better Health del Kansas chiamando il numero 1-855-221-5656. Per presentare un reclamo per iscritto, i fornitori devono scrivere a:

Etna migliore salute del Kansas
Casella postale 81040
Cleveland, OH 44181

Entro 10 giorni di calendario verrà inviata una lettera di conferma che riassume il reclamo e includerà istruzioni su come:

• Revisionare il reclamo entro il termine specificato nella lettera di conferma
• Ritira un reclamo in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato per i reclami

Se il reclamo richiede la ricerca o il contributo di un altro dipartimento, il Responsabile dei ricorsi e dei reclami inoltrerà le informazioni al dipartimento interessato e si coordinerà con il dipartimento interessato per ricercare a fondo ogni reclamo utilizzando le disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali applicabili e le nostre politiche e procedure scritte , raccogliendo fatti pertinenti da tutte le parti. Il reclamo con tutte le ricerche sarà presentato al Comitato per i reclami per la decisione. Il Comitato per i reclami includerà un fornitore con specialità identiche o simili se il reclamo è correlato a un problema clinico. Il Comitato Reclami prenderà in considerazione le informazioni aggiuntive e risolverà il reclamo.

Aetna Better Health del Kansas risolverà tutti i reclami del fornitore entro 30 giorni di calendario dal ricevimento del reclamo e notificherà al fornitore la risoluzione entro 5 giorni di calendario dalla decisione.

Riconsiderazione del fornitore

Un fornitore può richiedere una riconsiderazione se desidera che esaminiamo la decisione di pagamento sfavorevole. Un riesame, che è facoltativo, è disponibile per i fornitori prima di presentare un ricorso. Le richieste di riconsiderazione devono essere presentate entro 120 giorni di calendario (sono consentiti ulteriori 3 giorni di calendario per il tempo di spedizione) dalla data di avviso dell'azione avversa.

I fornitori possono presentare richieste di riconsiderazione oralmente contattando il dipartimento Esperienza del fornitore al numero 1-855-221-5656, (TTY: 711) . I fornitori possono presentare una riconsiderazione scritta a:

Etna migliore salute del Kansas
Casella postale 81040
Cleveland, OH 44181

Fax: 1-833-857-7050

Prendiamo atto delle riconsiderazioni del fornitore per iscritto entro 10 giorni di calendario dal ricevimento. Aetna Better Health esaminerà la tua richiesta di riconsiderazione e fornirà una risposta scritta entro 30 giorni di calendario dal ricevimento.

Appello del fornitore

Un fornitore può presentare ricorso per iscritto in merito a una decisione di pagamento sfavorevole, se non è soddisfatto dell'esito della decisione di riconsiderazione o se desidera aggirare il processo di riconsiderazione. Un fornitore può presentare ricorso entro 60 giorni di calendario (sono consentiti altri 3 giorni di calendario per il tempo di spedizione) dalla data dell'avviso di azione avversa se non è stata richiesta una riconsiderazione. Se è stata richiesta la riconsiderazione, i fornitori hanno 60 giorni di calendario (altri 3 giorni di calendario per il tempo di spedizione) dalla data della lettera di risoluzione della riconsiderazione. Gli articoli o servizi postali sono ricorsi standard e non sono idonei per l'elaborazione accelerata.

Tutti i ricorsi scritti devono essere inviati a:

Etna migliore salute del Kansas
Casella postale 81040
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050

Entro 10 giorni di calendario dal ricevimento verrà inviata una lettera di conferma che riepiloga il ricorso e includerà le istruzioni su come:

• Revisionare il ricorso entro i termini indicati nella lettera di ricognizione
• Ritirare un ricorso in qualsiasi momento fino al riesame del Comitato di Appello. L'appello, insieme a tutte le ricerche, sarà presentato alla Commissione d'Appello per la decisione. La commissione d'appello includerà un fornitore con specialità identiche o simili. Il Comitato di Appello prenderà in considerazione le informazioni aggiuntive ed emetterà una decisione di ricorso scritta entro 30 giorni di calendario dal ricevimento.

Audizione della fiera dello stato del fornitore

I fornitori possono richiedere un'udienza alla Fiera dello Stato tramite l'Ufficio delle udienze amministrative dopo l'appello con Aetna Better Health. Tale richiesta deve essere compilata entro 120 giorni di calendario (con ulteriori 3 giorni di calendario per il tempo di spedizione), successivi alla data della lettera di risoluzione del ricorso. Le informazioni su come presentare una richiesta di udienza imparziale dello Stato sono incluse nella lettera di risoluzione del ricorso.

I fornitori possono richiedere un'udienza fieristica statale per un rifiuto di pagamento per servizi coperti e non coperti. I fornitori possono anche richiedere un'udienza alla Fiera dello Stato in merito a un pagamento errato da parte di Aetna Better Health o un avviso da parte di Aetna Better Health in merito a un pagamento in eccesso.

La richiesta di udienza per la Fiera dello Stato deve essere presentata per iscritto a:

Stato del Kansas
Ufficio delle udienze amministrative
Viale del Kansas 1020
Topeka, KS 66612-1327

Revisione esterna indipendente di terze parti (EITPR)

Esame esterno indipendente di terze parti (EITPR) I fornitori possono richiedere un EITPR per il rifiuto di nuovi servizi sanitari o una richiesta di rimborso a seguito di un ricorso del fornitore tramite Aetna Better Health dopo il ricorso con Aetna Better Health. Tale richiesta deve essere compilata entro 60 giorni di calendario (altri 3 giorni di calendario per il tempo di spedizione), file successivo alla data della lettera di risoluzione del ricorso. Le informazioni su come presentare una richiesta EITPR sono incluse nella lettera di risoluzione del ricorso. Non è necessario richiedere un EITPR prima di richiedere un'audizione fieristica statale. Il fornitore può rivolgersi direttamente a State Fair Hearing.

• La richiesta deve identificare la specifica questione o controversia in questione e il motivo per cui la decisione di Aetna Better Healths è errata.
• La richiesta deve includere anche le informazioni di contatto designate dai fornitori come nome, indirizzo postale, telefono, fax ed e-mail.
• La richiesta deve essere in forma scritta e inviata a:

Aetna Better Health of Kansas Reparto ricorsi e reclami
Casella postale 81040
5801 Postal Road Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050
E-mail: [email protected]

Riconosciamo l'EITPR per iscritto entro 5 giorni lavorativi al contatto designato dai fornitori, informiamo il Dipartimento della salute e dell'ambiente del Kansas, la Divisione delle finanze sanitarie (KDHE-DHCF) della richiesta dei fornitori e informiamo il membro interessato della richiesta di revisione dei fornitori . Nel caso in cui Aetna si appella alla revisione, riconosciamo che entro 15 giorni lavorativi dal ricevimento della richiesta di revisione approvata, l'MCO fornirà tutta la documentazione presentata dal fornitore per la

Procedura di ricorso degli MCO a KDHE-DHCF o notificare a KDHE-DHCF che il fornitore non ha completato la procedura di ricorso. Il provider può avere qualcuno che conosce; un amico, un parente, un portavoce o un avvocato li rappresenti o agisca per loro conto. Un fornitore deve comunicare per iscritto ad Aetna Better Health, il nome di quella persona e come raggiungerla. Il revisore esterno prenderà una decisione entro 30 giorni di calendario dalla ricezione delle informazioni e informerà il fornitore, Aetna e KDHE entro 10 giorni lavorativi dalla ricezione della decisione dei revisori. Se la decisione EITPR annulla la decisione di negare, Aetna Better Health autorizzerà o fornirà tempestivamente il pagamento contestato. Se il risultato finale dell'EITPR è quello di confermare la decisione Aetna Better Health, il fornitore può richiedere un'udienza fieristica statale entro 30 giorni di calendario più 3 giorni di calendario dalla data della lettera di decisione EITPR dell'MCO.

Tutte le richieste devono essere inviate utilizzando il modulo di richiesta di revisione di terze parti indipendenti esterne.

Firmando questo modulo, riconosci che sarai ritenuto responsabile per i costi associati alla revisione di terze parti indipendenti esterne nel caso in cui il revisore conferma la decisione di Aetna Better of Kansas. I moduli non firmati non verranno elaborati.

Aetna è una salute migliore del Kansas Medicaid

Servizi coperti. Kansas Department of Health and Environment – Division of Health Care Finance (KDHE-DHCF) gestisce i benefici per i membri di Medicaid. Il tuo Manuale per i membri mostra quali servizi copre Aetna Better Health of Kansas. Tutti i servizi devono essere necessari dal punto di vista medico.

Che cos'è il deposito tempestivo per Aetna Better Health of Kansas

Aetna Better Health® del Kansas

Le nuove domande per date di servizio sostenute nel 2019 devono essere presentate entro 365 giorni dalla data di notifica o entro il 30/06/2020, se precedente. Restano invariati i requisiti per la tempestiva presentazione dei reclami corretti.