Gestione medica
Tutti i membri hanno bisogno di un fornitore di cure primarie o di un operatore sanitario femminile (PCP o WHCP)
Che cos'è un PCP/WHCP?
- Questo è il tuo medico di base che hai scelto quando ti sei iscritto a noi.
- Un PCP/WHCP è un fornitore medico che gestirà la tua assistenza sanitaria.
- PCP/WHCP include medici di famiglia, medici generici, internisti o pediatri.
- Un PCP/WHCP ti aiuterà a ottenere tutti i servizi coperti di cui hai bisogno.
- È importante che parli con il tuo PCP/WHCP di eventuali problemi di salute che potresti avere.
- È importante avere un buon rapporto con il tuo PCP/WHCP. Il tuo medico conoscerà te e la tua storia medica.
- Ascolta sempre il tuo PCP/WHCP sulla tua assistenza sanitaria e verifica con il tuo PCP/WHCP prima di ottenere servizi medici da altri medici.
Dovrai mostrare le tue carte d'identità Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan ogni volta che vai da un medico.
Come scelgo il mio PCP/WHCP?
Quando ti iscrivi a Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, dovrai scegliere un PCP/WHCP per te e per i tuoi familiari idonei.
- È necessario scegliere un PCP/WHCP nella rete di fornitori del piano sanitario familiare Aetna Better Health of Illinois. La Directory dei fornitori ha un elenco di PCP/WHCP tra cui scegliere nella tua zona.
- Ogni membro della famiglia idoneo non deve avere lo stesso PCP/WHCP.
- Se non scegli un PCP/WHCP, ne sceglieremo uno per te.
Come posso cambiare il mio PCP/WHCP?
Il tuo PCP/WHCP è una parte importante del tuo team sanitario. Vogliamo che tu e il tuo medico lavoriate insieme. Se desideri scegliere o cambiare il tuo PCP/WHCP con un altro medico nella rete di fornitori del piano sanitario familiare Aetna Better Health of Illinois, chiama i servizi per i membri al numero verde 1-866-212-2851.
- Nella maggior parte dei casi, il cambio PCP/WHCP avverrà lo stesso giorno della tua richiesta.
- Riceverai una nuova carta d'identità Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan con il nome del tuo nuovo PCP/WHCP.
- È possibile modificare il proprio PCP/WHCP fino a tre volte per anno senza motivo.
- Si prega di chiamare i Servizi per i membri per parlare con un rappresentante se si desidera modificare il PCP/WHCP.
Avviso di modifiche del provider o posizioni del servizio
A volte dovremo cambiare il tuo PCP/WHCP senza prima parlarti. In questo caso, ti sarà permesso di scegliere un altro PCP/WHCP chiamando i Servizi per i membri. Un esempio potrebbe essere se il medico decide di non voler far parte della rete di fornitori di Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan o si trasferisce in un'altra località. Se non sei sicuro che un provider sia nella nostra rete, possiamo aiutarti. Controlla il nostro sito Web o chiama i servizi per i membri al numero verde 1-866-212-2851.
Come posso organizzare una visita medica?
È importante prendersi cura della propria assistenza sanitaria. Quando ricevi la tua carta d'identità Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan, chiama il tuo PCP/WHCP per un controllo regolare. Questa è chiamata valutazione iniziale dello stato di salute. Se sei andato dal tuo medico di recente perché eri malato, devi comunque fissare una visita con il tuo PCP/WHCP per un controllo. Dovresti sempre chiamare e impostare un orario prima di andare a vedere il tuo PCP/WHCP. Ciò consentirà al tuo PCP/WHCP di trascorrere con te tutto il tempo di cui hai bisogno. Il tuo PCP/WHCP potrebbe non essere in grado di vederti se non chiami prima.
Per vedere il tuo PCP/WHCP, chiama l'ufficio per fissare un appuntamento. Le visite di routine possono essere programmate entro tre settimane dalla chiamata. Il tuo PCP/WHCP e/o l'infermiere ti aiuteranno a ricevere le cure di cui hai bisogno. Gli studi medici possono essere aperti in orari diversi. Dì sempre allo studio medico che sei un membro del piano sanitario familiare Aetna Better Health of Illinois e il motivo per cui devi consultare il medico.
Assicurati di portare con te tutte le tue carte d'identità e un elenco di tutti i farmaci che stai assumendo. Se stai andando al PCP/WHCP di tuo figlio, prendi le carte d'identità di tuo figlio e il registro degli scatti di tuo figlio. A volte, tu o i tuoi figli avrete bisogno di vedere prima il PCP/WHCP. Ad esempio, tuo figlio potrebbe avere mal d'orecchi. Chiama subito l'ufficio PCP/WHCP e parlagli dei sintomi del bambino. Chiedi di portare tuo figlio in quel giorno. La maggior parte degli uffici mantiene un po' di tempo aperto solo per questi problemi. Se hai bisogno di cure urgenti, il tuo PCP/WHCP ti vedrà entro 24-48 ore o ti dirà dove puoi andare per ricevere assistenza.
Come posso annullare o modificare una visita medica?
Quando pianifichi una visita con un medico, quel tempo è importante. I medici vedono molti pazienti e devono trovare il tempo per tutti loro. Se è necessario annullare o modificare la visita con il medico, informare l'ufficio del medico con almeno 24 ore di anticipo. Questo darà al medico più tempo per vedere altri pazienti. Un buon rapporto con il medico è importante. Essere puntuali e far sapere al tuo studio medico se devi annullare aiuta a costruire una buona relazione.
Referenti per cure specialistiche
Cos'è la cura specialistica?
Le cure specialistiche provengono da medici (specialisti) formati per trattare determinati problemi specifici come il cuore.
Alcuni tipi di bisogni sanitari speciali significano che devi visitare uno specialista invece del tuo PCP/WHCP. Un esempio di specialista potrebbe essere un otorinolaringoiatra, un chirurgo, un allergologo o un medico polmonare (polmonare). Se hai domande, chiedi al tuo PCP/WHCP o chiama i Servizi per i membri.
Quando il tuo PCP/WHCP ti manda a vedere uno specialista, viene chiamato referral. Il tuo PCP/WHCP ti suggerirà uno specialista. Il tuo ufficio PCP/WHCP può organizzare la visita per te o chiederti di fissare l'orario migliore per te. Se pensi di aver bisogno di vedere uno specialista, parlane con il tuo PCP/WHCP.
Non è richiesto un rinvio a uno specialista, a condizione che lo specialista sia nella rete di fornitori del piano sanitario familiare Aetna Better Health of Illinois.
Informa il tuo PCP/WHCP se visiti uno specialista, in modo che possano aiutarti con le tue cure. Se hai bisogno di aiuto per trovare uno specialista, il tuo PCP/WHCP o i Servizi per i membri possono aiutarti.
Se un provider che desideri vedere non è nella nostra rete, il tuo PCP/WHCP deve richiederci l'autorizzazione preventiva per poter vedere il provider fuori rete. Solo il tuo PCP/WHCP può fare questa richiesta. Non è qualcosa che puoi fare da solo.
I servizi specialistici che non richiedono l'approvazione del medico sono chiamati servizi di auto-riferimento. Alcuni esempi di servizi di auto-riferimento sono i servizi di pianificazione familiare e i servizi di salute comportamentale.
Autorizzazione preventiva
Passaggi di autorizzazione preventiva
1. Il tuo provider ci contatta per telefono, fax o online per richiedere l'autorizzazione preventiva. Ci parlano del servizio e perché ne hai bisogno.
2. Il nostro personale medico esamina le informazioni per decidere se il servizio può essere approvato. Potrebbero parlare di più con il tuo provider.
3. Se il servizio è approvato, informiamo il tuo provider.
4. Se il servizio non viene approvato, inviamo una lettera a te e al tuo fornitore. Questa è chiamata lettera di avviso di azione. Spiega la decisione.
5. Tu e il tuo fornitore potete ottenere una copia dei motivi medici utilizzati per prendere una decisione di rifiuto.
6. Se non sei d'accordo con la decisione, puoi presentare ricorso o chiedere un'udienza per la Fiera dello Stato.
Non premiamo un fornitore per negare, limitare o ritardare la copertura dei servizi sanitari. Non diamo soldi al personale che prende decisioni di necessità medica per convincerli a rifiutare i servizi.
Puoi chiamare i servizi per i membri al numero 1-866-212-2851 se hai domande su questo processo.
Processo di autorizzazione preventiva
1. Il tuo fornitore di assistenza sanitaria deve contattare Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan con informazioni che possano supportare la necessità medica per il servizio.
2. Gli infermieri dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan esamineranno i servizi richiesti e decideranno se possono essere approvati sulla base delle linee guida cliniche dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plans. Se l'infermiera non può approvarlo, un medico dell'Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan lo esaminerà. Il nostro medico può tentare di contattare il fornitore richiedente per discutere la richiesta.
3. Se l'autorizzazione è approvata, il vostro medico curante sarà informato dell'approvazione.
4. In caso di rifiuto, riduzione, sospensione o cessazione dei tuoi servizi, ti invieremo una lettera di avviso di azione. Riceverai la lettera almeno dieci (10) giorni di calendario prima della modifica per informarti. Anche il medico sarà informato di questa decisione. Informazioni più dettagliate sono spiegate nella sezione Reclami e ricorsi di questo manuale.
5. In qualsiasi momento, tu e il tuo fornitore potete richiedere una copia dei criteri clinici utilizzati per prendere una decisione di rifiuto per i servizi medici.
6. Se non sei d'accordo con la decisione:
- È possibile presentare ricorso presso Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan e/o
- Richiedi un'udienza alla Fiera di Stato
Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan non premia né paga denaro extra agli operatori sanitari, al personale o ad altre persone per:
- Nega che ti interessi
- Darti meno cure
- Nega test o trattamenti che sono necessari dal punto di vista medico
In qualità di membro del piano sanitario familiare Aetna Better Health of Illinois, non sei responsabile del pagamento dei servizi coperti dal punto di vista medico. Potresti essere responsabile del pagamento quando il servizio fornito non è coperto da Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan e il tuo fornitore ti ha detto che non è coperto prima di aver ricevuto il servizio.
Definizione di necessità medica
Che cos'è la necessità medica? Quando il tuo fornitore richiede un'autorizzazione preventiva, deve dirci perché il servizio è necessario dal punto di vista medico.
Un servizio è necessario dal punto di vista medico se soddisfa le descrizioni seguenti.
- È appropriato.
- È considerato da altri professionisti della salute una buona pratica medica.
- Soddisfa le linee guida, le politiche e le procedure di Aetna Better Healths.
- È usato per diagnosticare o curare una malattia o un infortunio coperti.
- È usato per prevenire una malattia.
- È usato per aiutarti a stare bene o stare bene.
Questa definizione si applica anche a forniture e medicinali.