Copertura e ricorsi per reclami Medicare-Medicaid Part D

Hai dei diritti se hai un problema o un reclamo su una farmacia o su qualsiasi assistenza medica che ricevi. Di seguito puoi saperne di più sul processo di reclami e ricorsi e su come vengono prese le decisioni sulla copertura per l'assistenza medica.

Per informazioni su questi processi per i benefici di Medicare Parte C, vedere la Non-Parte D.

L'Office of the Medicare Ombudsman (OMO) può aiutarti in caso di domande sul reclamo o sul processo di ricorso. Basta visitare il sito web dell'Ombudsman su Medicare.gov.

Hai il diritto di ottenere informazioni su ricorsi, reclami ed eccezioni che altri membri hanno presentato contro il nostro piano. Chiama i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711) 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana.

Denunce, contestazioni

Hai il diritto di presentare un reclamo se hai un problema o una preoccupazione. Il nome formale per presentare un reclamo è presentare un reclamo. Un reclamo è un reclamo o una controversia. Il processo di reclamo viene utilizzato solo per determinati tipi di problemi. Le informazioni che ci fornirai saranno mantenute riservate.

Si prega di consultare il Manuale per i membri del piano Aetna Better Health Premier per informazioni dettagliate e tempistiche per presentare un reclamo.

Quando sporgere denuncia

Puoi presentare un reclamo se hai un problema con il piano Aetna Better Health Premier o uno dei nostri fornitori di rete o farmacie. Puoi presentare un reclamo se hai un problema con cose come:

Qualità delle cure

• Aspettare troppo a lungo per compilare una prescrizione
• Errori della farmacia come dispensare il farmaco o il dosaggio sbagliato
• Il modo in cui il tuo farmacista o altro personale ti trattano
• Assistenza clienti
• Accesso alle farmacie in rete
• Poter raggiungere qualcuno per telefono o ottenere le informazioni di cui hai bisogno

I reclami della Parte D non includono:

• Una decisione sulla copertura
• Una determinazione del sussidio per i redditi bassi (LIS) o della sanzione per l'iscrizione tardiva (LEP).
• Esprimere insoddisfazione per qualsiasi aspetto delle operazioni, attività o comportamento di uno sponsor del piano della Parte D, indipendentemente dal fatto che sia richiesta un'azione correttiva

Potremmo utilizzare il tipo di reclamo per tenere traccia delle tendenze e identificare i problemi di servizio.

Come fare un reclamo

Sia che tu chiami o scrivi, dovresti contattare immediatamente i Servizi per i membri. Devi presentare il tuo reclamo entro 60 giorni di calendario dal momento in cui hai riscontrato il problema che desideri segnalare.

Inizia chiamando i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711), 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana. Bene, facci sapere cosa devi fare. Se non vuoi chiamare (o hai chiamato e non sei soddisfatto), inviaci il tuo reclamo per iscritto via mail o fax a:

Etna Better Health Premier Plan
Casella postale 818070
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-855-883-9555

Per ulteriori informazioni sul numero totale di reclami, ricorsi ed eccezioni con il piano sanitario, chiamare i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711) .

Come presentare un reclamo formale

Se ci scrivi, utilizzeremo la nostra procedura formale per rispondere a un reclamo. Ecco come funziona:

Se chiedi una risposta scritta a un reclamo scritto relativo alla qualità dell'assistenza, ti risponderemo per iscritto. Se non chiedi una risposta scritta, chiama pure. Se non siamo in grado di risolvere il tuo reclamo per telefono, risponderemo al tuo reclamo per iscritto entro 30 giorni di calendario.

Richiesta di un rapido reclamo

Puoi presentare una richiesta di "reclamo rapido" (ricorso accelerato) se non sei d'accordo con la nostra decisione di non elaborare la tua richiesta di "risposta rapida" a una decisione di copertura o ricorso.

Reclamo sulla qualità delle cure

In caso di reclamo sulla qualità dell'assistenza, è possibile presentare un reclamo al piano chiamando i Servizi per i membri al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711) . Erano qui 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana. Esamineremo il reclamo e ti invieremo una risposta.

Puoi anche presentare un reclamo all'Organizzazione per il miglioramento della qualità, Livanta:

Livana
10820 Guilford., Suite 202
Svincolo di Annapolis, MD 20701
Numero verde: 1-888-524-9900
Numero verde TTY: 1-888-985-8775

Sito web: www.livantaqio.com

Decisioni di copertura ed eccezioni

In qualità di membro del piano Aetna Better Health Premier, tu, il tuo rappresentante autorizzato o il tuo medico avete il diritto di richiedere una decisione sulla copertura o un'eccezione per un farmaco che ritenete dovrebbe essere coperto per voi. Oppure, per pagare un farmaco da prescrizione che hai già acquistato.

Se il tuo farmacista ti dice che la tua richiesta di farmaco su prescrizione è stata respinta, il farmacista ti darà un avviso scritto spiegando come richiedere una determinazione della copertura o un'eccezione.

Aetna Better Health Premier Plan ha un elenco di farmaci da prescrizione coperti chiamato formulario. Il tuo medico di rete farà riferimento al formulario e in genere prescriverà un farmaco dal formulario che soddisferà le tue esigenze mediche. Non tutti i farmaci da prescrizione sono elencati nel nostro formulario. Alcuni farmaci da prescrizione possono richiedere un'autorizzazione preventiva, una terapia graduale o limiti di quantità.

Formulario del piano Aetna Better Health Premier

Queste informazioni sono spiegate anche nel Manuale per i membri del piano Aetna Better Health Premier.

Richiedere un'eccezione al formulario e alle decisioni di copertura

CVS Caremark è un Pharmacy Benefit Manager (PBM) con cui Aetna Better Health Premier Plan ha stipulato un contratto per amministrare il beneficio dei farmaci soggetti a prescrizione Aetna Better Health Premier Plan. Una decisione sulla copertura è una decisione (approvazione o rifiuto) presa dal piano sanitario in merito all'opportunità di fornire o pagare un farmaco da prescrizione.

Il piano Aetna Better Health Premier deve esaminare ed elaborare la richiesta entro i tempi accelerati (24 ore) o standard (72 ore) richiesti da Medicare. Tu, il tuo rappresentante autorizzato o il tuo medico potete chiedere una decisione sulla copertura o un'eccezione.

Le richieste possono essere fatte per iscritto, per telefono o per fax. I membri possono chiamare i Servizi per i membri al numero fornito di seguito per richiedere una decisione sulla copertura o un'eccezione. Puoi anche utilizzare il modulo Richiesta di decisione sulla copertura per inviare la tua richiesta. Il medico può anche presentare una decisione sulla copertura o una richiesta di eccezione direttamente ad Aetna Better Health.

Modulo di decisione sulla copertura
I Servizi per i membri possono inviarti un modulo di decisione sulla copertura per posta. Oppure puoi semplicemente scaricare il modulo sottostante. Puoi scegliere di stampare questo modulo e inviarcelo per posta o fax oppure puoi inviarlo online.

Modulo di richiesta per la determinazione della copertura dei farmaci da prescrizione Medicare – scaricalo e stampalo

Chiamata
Servizi per i membri
24 ore su 24, 7 giorni su 7
1-855-676-5772 (TTY: 711)

Fax
1-844-242-0914

Scrivere
Etna Better Health Premier Plan
Parte D Determinazione della copertura
Dipartimento di Farmacia
4500 E. Cotton Center Blvd.
Fenice, AZ 85040

Cronologia della decisione sulla copertura

DESCRIZIONE		DECISIONE STANDARD SULLA COPERTURA		DECISIONE RAPIDA SULLA COPERTURA
Decisioni sulla copertura		Richiesta di pagamento: se chiedi di essere rimborsato per un farmaco che hai pagato, Aetna Better Health informerà te o il tuo rappresentante autorizzato della sua decisione entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta. Se stabiliamo a tuo favore, Aetna Better Health ti effettuerà il pagamento entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della tua richiesta.		Aetna Better Health ti avviserà di una decisione non appena le tue condizioni di salute lo richiedono, ma non oltre 24 ore dal ricevimento della richiesta.
Eccezioni di formulario		Dopo aver ricevuto la dichiarazione di supporto del tuo medico per una richiesta di eccezione del formulario, Aetna Better Health ti avviserà il più velocemente possibile, ma non oltre 72 ore dal ricevimento della richiesta. Riceverai il pagamento entro 30 giorni di calendario.		Dopo aver ricevuto la dichiarazione di supporto del tuo medico per una richiesta di eccezione del formulario, Aetna Better Health ti avviserà il più velocemente possibile, ma non oltre 24 ore dal ricevimento della richiesta.

Come ti informiamo di una decisione

Se la decisione è sì di coprire in parte o tutto quanto richiesto, ti avviseremo e ti invieremo il farmaco o il pagamento.

Se la decisione è negativa, ti avviseremo per iscritto. Spiegheremo perché è stato negato e come puoi impugnare questa decisione. Una decisione sfavorevole potrebbe essere dovuta al fatto che il farmaco non è nel formulario o ritenuto non necessario dal punto di vista medico. Oppure potrebbe essere perché non hai provato un farmaco simile elencato nel formulario. Potrebbe anche essere perché avevi bisogno di un'autorizzazione preventiva per il farmaco. Nella maggior parte delle situazioni, questo non si applica a nessun farmaco escluso, ai sensi della legge statale o federale.

Cronologia della decisione sulla copertura

Hai il diritto a una decisione tempestiva sulla copertura (vedi tabella). Se il piano Aetna Better Health Premier non prende una decisione tempestiva sulla copertura, siamo tenuti a inoltrare automaticamente il fascicolo del caso all'entità di revisione indipendente. Puoi presentare un reclamo accelerato se non ti informiamo della nostra decisione entro questo lasso di tempo (vedi Reclami).

Appelli

Se ricevi un avviso di rifiuto per un farmaco soggetto a prescrizione medica, hai il diritto di presentare un ricorso, chiamato anche richiesta di rideterminazione.

Si prega di consultare il Manuale per i membri per ulteriori informazioni sulle decisioni e sui ricorsi relativi alla copertura dei farmaci soggetti a prescrizione della Parte D.

Per sapere quanti ricorsi e reclami ha elaborato il piano Aetna Better Health SM Premier, contattaci al numero 1-855-676-5772 (TTY: 711) . Erano qui 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana.

Come presentare una richiesta di ricorso

Se ti viene notificata una decisione di rifiuto di copertura da parte del Piano Aetna Better Health Premier, tu o il tuo rappresentante designato potete presentare una richiesta di rideterminazione (1° livello di ricorso). Questo deve essere fatto entro 60 giorni di calendario dalla data della comunicazione scritta. Puoi presentare ricorso dopo questo lasso di tempo se hai una buona causa.

Puoi fare una richiesta per telefono, fax o per iscritto. Oppure puoi compilare un modulo di rideterminazione della copertura online. La richiesta deve includere una dichiarazione di supporto del medico per fornire le ragioni mediche del farmaco richiesto. Il medico può anche presentare una decisione sulla copertura o una richiesta di eccezione a CVS Caremark.

Modulo di rideterminazione della copertura

Fare clic sul collegamento sottostante per inviare il modulo di rideterminazione della copertura online.

Modulo di rideterminazione della copertura – inviare online

Telefono
1-855-676-5772 (TTY: 711)

Posta
Aetna Better Health Premier Plan Parte D Appelli Dipartimento Farmacia
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040 Fax 1-844-242-0914

Richiesta di appello rapido

Puoi presentare una richiesta per un ricorso accelerato per la copertura dei farmaci se ritieni che l'applicazione della procedura di ricorso standard possa mettere a rischio la tua salute. Se Aetna Better Health Premier Plan decide che i tempi per il processo standard potrebbero mettere seriamente a repentaglio la tua vita, salute o capacità di recuperare la massima funzionalità, l'esame della tua richiesta sarà accelerato.

1. Tu, il tuo rappresentante designato, il tuo medico o altro prescrittore puoi richiedere un ricorso accelerato. Una richiesta accelerata può essere presentata oralmente o per iscritto all'Aetna Better Health Premier Plan e il medico o altro medico prescrittore può fornire supporto orale o scritto per la richiesta di ricorso accelerato.
2. Il piano Aetna Better Health Premier deve presentare un appello accelerato se determina che l'applicazione dei tempi standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la tua vita o salute o la tua capacità di recuperare la massima funzionalità.
3. Una richiesta avanzata o supportata dal medico o da un altro medico prescrittore verrà accelerata se questi ci dice che l'applicazione dei tempi standard per prendere una decisione può mettere seriamente a repentaglio la tua vita o salute o la tua capacità di ritrovare il massimo funzionamento.

Cosa succede dopo aver presentato un ricorso

Quando tu o il tuo rappresentante richiedete una rideterminazione, un team speciale esaminerà la vostra richiesta. Quindi raccoglierà prove e informazioni da te o dai tuoi medici. Il caso sarà quindi esaminato da un medico diverso da quello che ha preso la decisione originale. Aetna Better Health Premier Plan informerà te e il tuo medico della decisione di rideterminazione, seguendo i tempi indicati di seguito.

Se il piano Aetna Better Health Premier non riesce a prendere una decisione di rideterminazione e non ti avvisa entro il termine, dobbiamo presentare il tuo fascicolo di rideterminazione a un'entità di revisione indipendente (IRE) per la revisione. Ti avviseremo se questa azione dovesse verificarsi. Hai diritto a una rideterminazione tempestiva (vedi tabella Livelli di ricorso). Puoi presentare un reclamo accelerato se non ti informiamo della nostra decisione entro questo lasso di tempo (vedi Reclami).

Se Aetna Better Health Premier Plan ti informa di una decisione sfavorevole e non sei d'accordo, puoi presentare una richiesta di riconsiderazione (Appello di 2° livello) all'Independent Review Entity (IRE). Le istruzioni saranno nell'avviso scritto.

LIVELLO	DESCRIZIONE		APPELLO STANDARD		APPELLO ACCESO
1	Rideterminazione da parte di Aetna Better Health		Al ricevimento del tuo ricorso (rideterminazione), il Coordinatore dell'Unità di Appello raccoglierà prove sulla base del diniego del farmaco da prescrizione della Parte D e prove aggiuntive da parte tua o del tuo rappresentante e medico prescrittore. Il tuo ricorso sarà valutato da un esperto clinico. Aetna Better Health ti avviserà telefonicamente non appena le tue condizioni di salute lo richiedano e comunque non oltre 7 giorni di calendario dalla ricezione del ricorso.		Tu o il tuo medico potete richiedere ad Aetna Better Health di accelerare il vostro ricorso se riteniamo che l'attesa per il periodo di tempo standard vi causerà gravi danni. Aetna Better Health ti informerà telefonicamente della decisione non appena le tue condizioni di salute lo richiedano, ma non oltre 72 ore dal ricevimento del tuo ricorso. Se Aetna Better Health non è d'accordo sul fatto che il tuo ricorso richieda una rapida revisione, ti verrà comunicato che verranno applicati i termini standard.
2	Riesame da parte dell'Ente di Revisione Indipendente (IRE		Se Aetna Better Health conferma il rifiuto originale per il tuo farmaco da prescrizione, puoi inviare il tuo ricorso all'Entità di revisione indipendente (IRE) contratta da CMS entro 60 giorni di calendario dall'avviso di Aetna Better Health. L'IRE esaminerà il tuo ricorso e prenderà una decisione entro 7 giorni di calendario.		Puoi presentare un ricorso rapido all'IRE se tu o il tuo medico ritenete che l'attesa per il termine standard le causerà gravi danni. L'IRE esaminerà il tuo ricorso e ti avviserà se non è d'accordo sul fatto che il tuo ricorso richiede un rapido esame e applicherà i termini standard. Se l'IRE è d'accordo, ti comunicherà la sua decisione entro 72 ore dal momento in cui è stato ricevuto il tuo ricorso.
3	Audizione con giudice di diritto amministrativo (ALJ)		Se la decisione dell'IRE è sfavorevole e l'importo contestato soddisfa i requisiti, puoi chiedere un'audizione con l'ALJ. È necessario seguire le istruzioni dell'avviso dell'IRE.		Come per la revisione standard.
4	Revisione del Medicare Appeals Council (MAC)		Se la decisione dell'ALJ è sfavorevole, puoi appellarti al MAC, che è all'interno del Dipartimento della salute e dei servizi umani. Il MAC sovrintende alle decisioni dell'ALJ.		Come per la revisione standard.
5	giudice distrettuale federale		Se non vuoi accettare la decisione, potresti essere in grado di continuare al livello successivo del processo di revisione. Dipende dalla tua situazione. Ogni volta che il revisore dice no al tuo ricorso, l'avviso che ricevi ti dirà se le regole ti consentono di passare a un altro livello di ricorso. Se le regole ti consentono di andare avanti, l'avviso scritto ti indicherà anche chi contattare e cosa fare dopo se scegli di continuare con il tuo ricorso.		Come per la revisione standard.